水肿-PPT课件

水肿三峡大学医学院中医内科陈良金定义：水肿指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑，头面，四肢，腹背甚则全身浮肿，严重的还可伴有胸水，腹水的一种病证。概念《内经》：肾为水脏，在水肿证中起关键作用。基本治则：去菀陈莝……开鬼门，洁净府。《金匮要略》制定临床有效方剂：越脾汤、越脾加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤等。《千金方》提出水肿忌盐。《丹溪心法》提出水肿以阴阳分之。《景岳全书.肿胀》提出水肿与肺脾肾三脏相关。历史沿革本篇所论之水肿，与西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍、功能性水肿等疾病所出现的水肿较为相近，就其发病率而言，在内科病证中，较为常见。范围病因风邪袭表：挟寒、热疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣禀赋不足久病劳倦先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。病因病机风寒热侵袭肺卫肺失通调风水相博疮毒内犯火热内攻损伤肺脾脾不运湿肺失通调水湿内侵困遏脾阳升清降浊不能水无所制饮食不节损伤脾胃脾失转输水湿壅滞外感湿邪禀赋不足，久病劳倦损伤脾肾脾不运湿肾失气化水肿•病机：肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能转输水液；肾失开合，不能化气行水；膀胱气化不行，三焦水道不利；瘀血阻滞。病因病机总结基本病机：肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。病位：在肺、脾、肾,而关键在肾。病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病性：阴水、阳水转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。预后：阳水易消,阴水难治1.水肿可从眼睑或下肢开始，延及全身，轻者可仅见眼睑或足胫浮肿，重则全身皆肿，伴有胸腹水。更严重者，可见关格危候。2.可有乳蛾、疮毒、紫癜、心悸以及久病体虚病史。3.血、尿常规、24小时尿蛋白定量、血沉、血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮、免疫球蛋白以及心电图、心功能测定、肾B超检查等有助明确诊断。诊断要点症状病机鼓胀单腹胀大，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，而四肢多不肿，或反见瘦削，后期也可伴见轻度肢体浮肿。肝、脾、肾功能失调，气滞、血瘀，水聚腹中。水肿头面或下肢先肿，继及全身，无皮色苍黄及腹壁青筋暴露。肺、脾、肾三脏相干为病，三焦水道不利，水液溢于肌肤。鉴别诊断腹胀大,腹皮青筋暴露水肿，四肢先肿鉴别诊断鉴别诊断阳水——多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。起病急，病程较短，颜面先肿，腰以上肿甚，皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复。兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表、热、实证。阴水——多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，或由阳水转化而来。起病缓，病程较长，下肢先肿，腰以下肿甚，肤色萎黄或悔暗，按之如泥，凹陷难复。兼见小便少，但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证。肾源性心源性肝源性营养不良性产生原因各种肾脏疾病引起水钠潴留右心功能不全，体循环静脉压增高肝硬化门脉高压，肝脏蛋白合成障碍长期营养不良，或慢性消耗性疾病水肿特点好发组织疏松部位如眼睑、颜面部及下肢，重者遍及全身首发于身体低垂部位，活动后加重，休息后减轻以腹水为主常从足部开始蔓延至全身伴发症状蛋白尿、血尿、腰痛、高血压等心脏病史和体征慢性肝病史，肝脾肿大，消化道出血等消瘦，面睑色淡白，神疲乏力等虚弱表现辅助检查尿常规提示蛋白尿、血尿、B超示肾结石等X线或彩超示心脏增大、心功能异常肝功能异常，彩超提示门脉高压表现血常规、生化提示血红蛋白、血浆蛋白等下降鉴别诊断辨证要点•首先须辨阳水、阴水•辨外感与内伤祛邪解毒治法当贯穿肾风水肿病程始终。活血化瘀治法是水肿病治疗基本治法之一。基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。水阻气滞，气行水行。水瘀相兼，活血利水。攻逐为权，稍佐气药。阳水:祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。阴水:健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。治疗原则主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。分型论治：阳水—风水相搏治法：疏风清热，宣肺行水。主方：越婢加术汤。麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。用药加减风热偏盛，可加银花、连翘、板蓝根、桔梗，或用银翘散加减尿血症状突出者，加大小蓟、白茅根、丹参凉血活血风寒偏盛者去石膏，加苏叶、防风、浮萍汗出恶风，卫阳虚者，防己黄芪汤麻黄9g、生石膏25g、连翘10g、白术9g、茯苓15g，泽泻10g、泽兰15g、坤草12g、石韦25g车前草10g、桑白皮15g、白茅根30g、淡竹叶6g。三付水煎服每日一剂处方举例眼睑颜面浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数恶风发热，口干阳水—湿毒浸淫主症兼症舌脉治法：宣肺行水，利湿解毒。主方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能宣肺利尿，治风水在表之水肿。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。用药加减若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒麻黄9g、连翘12g、公英15g、地丁15g泽兰15g、石韦30g、土茯苓30g、金银花15g、野菊花15g、桑白皮20g、赤小豆30g三付水煎服每日一剂处方举例主症：全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢。兼症：身体困重，胸闷纳呆，泛恶。舌脉：舌苔白腻，脉象沉缓。阳水—水湿浸渍治法：健脾化湿，通阳利水。主方：五皮饮合胃苓汤。前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水；后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。用药加减肿甚而喘者，加麻黄，杏仁，葶苈子恶心呕吐者，加半夏，生姜；脾虚甚者，也可加黄芪，党参，或用防己茯苓汤。苍、白术（各）12g，茯苓25g，泽泻10g，陈皮9g，川朴9g，桑白皮20g，猪苓20g，生黄芪18g，石韦25g,大腹皮30g,甘草6g。用法：水煎服，日一剂，分二次服遍体浮肿，皮肤绷急光亮。舌红苔黄腻，脉沉数。胸脘痞闷，烦热口渴，尿赤便干阳水—湿热壅盛主症兼症舌脉治法：分利湿热。主方：疏凿饮子。方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。腹满，大便不通者可用己椒苈黄丸肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，转用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁，防己，木通；体质壮实，全身高度水肿，气喘心悸，腹水，小便不利，脉证有力者，可用十枣汤攻逐水饮。羌活9g，秦艽9g，茯苓25g，泽泻12g，椒目9g，赤小豆25g，大腹皮20g，商陆9g，槟榔10g，桑白皮15g，石韦30g，土茯苓25g，炒二丑各12g。用法：水煎服，日一剂，分二次服主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。阴水—脾阳虚衰治法：温运脾阳，以利水湿。主方：实脾饮。方中干姜、附子、草果，温阳散寒；白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气；大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿；木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。干姜6g制附子6g白术12g茯苓30g泽泻9g大腹皮30g木香6g川朴12g槟榔10g黄芪25g桂枝6g甘草6g用法：水煎服，日一剂主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。兼症：面色白，或灰滞，心悸气促，畏寒神疲，腰部痠重。舌脉：舌质淡胖苔白，脉沉细无力。阴水—肾阳衰微治法：温肾助阳，化气行水。主方：济生肾气丸合真武汤。济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。用药加减水邪凌肺，肾不纳气，见喘促，汗出，脉虚浮而数者，重用人参，加麦冬，五味子，山萸肉，龙骨，牡蛎等。心悸，唇舌紫暗，脉虚或结，或代，水遏心阳，瘀血内阻者，重用附子加炙甘草，丹参，泽兰等；处方举例人参（另煎）9克，炮附子9克，桂枝9克，麦冬12克，五味子5克，丹参30克，红花15g，萸肉15克，泽泻12克，泽兰15克，猪苓25克，茯苓30克，生龙牡（各）20克。用法：水煎服，日一剂，分二次服轻度浮肿，晨起头面为甚，动久下肢肿胀。舌淡苔薄腻，脉细弱无力。面色萎黄，倦怠乏力，纳呆或能食，大便溏或如常，小便不利或小便反多。阴水—脾气不足主症兼症舌脉治法：健脾益气，行气除湿。主方：参苓白术散。干姜、附子草果温阳散寒白术、茯苓炙草、姜枣健脾补气大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿木香、川朴大腹皮理气本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。用药加减长期饮食失调，营养不良所致者，可用黄豆、花生佐餐；尿多者，加芡实、金樱子、水陆二仙丹；阳虚者加桂枝、黄芪气血两亏者加当归、枸杞子、鸡血藤等。生黄芪18g，党参12g白术12g，茯苓12g莲子15g，山药12g苡米25g，当归12g石韦25g，芡实12g金樱子15g，甘草6g。用法：水煎服，日一剂主症：水肿久延不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。舌脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。阴水—瘀水互结治法：活血祛瘀，化气行水。主方：桃红四物汤合五苓散。当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血；益母草、红花、莪术、桃仁——破血通络；桂枝、附子——通阳化气；茯苓、泽泻、车前子——利水消肿。用药加减对气阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳若见腰膝酸软，神疲乏力，可合用济生肾气丸若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛肺气上逆。可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。当归12g，赤芍25g，川芎25g，丹参20ｇ益母草9g，红花9g，桃仁25g，猪苓25g，桂枝18g，附子25g,茯苓15g,甘草6g。用法：水煎服，日一剂，分二次服适用于病初体实肿甚，虽邪实而正气不衰，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者。症见全身高度水肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。可用于西医肝硬化腹水、胸腔积液、渗出性胸膜炎、肺脓疡、肺部感染等病证。逐水法的运用—适用范围临床辨治体会1.不可见水即攻凡病势危重，阳气将脱，阴津欲竭，出现高热神昏呕吐者，禁忌攻下。2.衰其大半即止峻下逐水中病而止，水肿消其大半后，应立即扶正，佐以渗利消水，以免耗伤元气，尽弃前功。3.不可一泻了事水肿减退后，应积极泻后调摄。一为扶正，需用养阴柔肝、健脾补肾之品调补；一为摄生，忌盐、避免外感、内伤、劳累等。逐水法的运用—使用原则临床辨治体会1.多用峻下逐水之品甘遂—善行经隧水湿大戟—善泻脏腑水湿峻逐水饮芫花—善逐胸胁水饮2.配以泻肺、通腑药物葶苈子—泻肺消痰，利水消肿大黄—泻下通腑，活血化瘀3.伍以健脾和中之剂或入大枣，或和白蜜，或服粥糜，或以芍药、甘草为伍，和中健脾，固护正气，缓和药力逐水法的运用—用药规律临床辨治体会病因尚未完全明了，有精神神