分叉病变预处理和优化治疗策略

分叉病变的优化治疗策略•药物涂层球囊在分叉病变中的应用•分叉病变治疗所面临的问题提纲•药物涂层球囊的安全性问题冠脉分叉病变治疗新策略分叉病变在PCI病变中占15%～16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。•尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变PCI的结果依然欠理想•急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非Q波心肌梗死•尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难度较大，再狭窄率较高（再狭窄率为21%～57%），TVR比率也在18.1%-21.9%之间。•临床事件发生率较高：靶病变血运重建率为8%～43%。NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病变（n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和74.3%（P0.05）。分叉病变PCI的主要挑战LefevreT,LouvardY,MoriceMC,etal.CardiovascInterv2000;49(3):274–283.SBocompromisedafterMVstentingisacommonphenomenaVarioussize,variousamountofsupplyingmyocardiumSidebranchostiallesionisuniqueUnderlyingplaqueEccentricplaqueRemodelingNegativeremodelingMechanismsofostialnarrowingaftermainbranchstentingCarinashift,plaqueshift,stentstruts,thrombus…..Uniquenessofbifurcation(sidebranch)lesionsKooBK.etal,CircCardiovascInterv2010Evaluationofsidebranch?StrutsPlaque&PlaqueshiftCarinashiftStrutsPlaque&PlaqueshiftPlaque&Plaqueshift6CalciumLimitsVesselExpansionFreedMS,SafianRD;ManualofInterventionalCardiology,Ch.12,245-254Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomesUniqueplaquelocation&Carinashift•Eccentricplaquewithdiseasefreewallatcarina•NegativeremodelingxCarinashiftaccentuateslumeneccentricityKooBK.etal,CircCardiovascInterv20108PCI术后分支的闭塞发生率10棘突/切割球囊预先处理复杂病灶口部和分叉位置*病变–避免斑块迁移弹性程度较高和移动效应大的斑块更具挑战性。棘突/切割球囊在有效地进行“扩张操作”的同时，还能减少弹性回缩4，从而在极少斑块迁移和更少血管过伸现象的情况下，对更大面积的斑块进行挤压。纤维化病变–改变病灶的顺应性弹力蛋白和肌纤维含量更高，病灶的抗性也越大。就对于传统球囊扩张术具有抗性的冠状动脉病变而言，棘突/切割球囊可以提供一种新型且方便的治疗策略。一个vs两个？如果选２个，应该采取何种策略?简单化vs复杂化循证结果vs个人选择并发症率(especiallyMI/thrombosis)分叉病变介入治疗策略选择的根据AlfonsoFandPanM,RevEspCardiol2014;67:790.双支架术不可避免侧支开口多层支架COBIS-IIregistry真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局:•stentthrombosis(1.4%vs.0.4%;p=0.007);•TLR(9.1%vs.6.7%;p=0.01);•MACE(12.1%vs.8.2%;pb0.001,unadjustedHR1.51,1.2–1.92)ParkTKetal.,CirculationJ,2014;79:1954.DCB在分叉病变单支架治疗中的应用仅主支植入支架分支:POBA+DCB分支:POBA+DCB主支:POBA+DCB单支架术DCBONLYDCB治疗分叉病变的国际多中心登记研究JIntervCardiol.2016May31.doi:10.1111/JOIC.12301研究设计：前瞻性、国际多中心登记研究入组患者：冠脉分叉病变患者（包括分支血管直径≥2mm的病变）治疗方法：首选DCB-only策略，当存在限制血流的夹层或严重弹性回缩时，可在主支和/或分支紧急植入支架主要终点：9个月时缺血驱动的TLR分叉病变的DCB治疗JIntervCardiol.2016May31.doi:10.1111/JOIC.12301(70/130)(45/130)(11/130)(4/130)共纳入127例患者130处病变，使用184个DCB，64个BMS9个月时的临床结果JIntervCardiol.2016May31.doi:10.1111/JOIC.12301DCB-only策略治疗经选择的分叉病变患者是安全和有效的p=0.802p=0.789DCB治疗分叉病变的临床试验总结IntJCardiol.2016;220:589-594研究RCT患者治疗血管造影结果临床结果PEPCADV非28例—MB和SB使用DCB；MB植入BMSLLL:MB0.38±0.46mmSB0.21±0.48mm—血管造影狭窄3例，TLR1例—3例迟发性STDEBIUT是117例—MB植入BMS（37例）—MB和SB使用DCB+MB植入BMS（40例）—MB植入DES（40例）节段内LLL（p=0.001）0.49±0.85mm0.41±0.60mm0.19±0.64—MACE:29.7%vs.20%vs.7.5%，p=0.40—TLR:27%vs.20%vs.15%；p=0.4—ST:0%vs.0%vs.2.5%BABILON是108例—MB和SB使用DCB+MB植入BMS（52例）—MB植入DES（56例）节段内LLL（p=0.150）0.31±0.48mm0.16±0.38mm—MACE:17.3%vs.7.1%；p=0.105—TLR:15.4%vs.3.6%;；p=0.045—ST:1.9%vs.1.8%；p=0.958BIOLUX-1非35例—MB植入DES，SB使用DCBSB的LLL：0.10±0.43mm—MACE:5.7%—TLR:2.9%—ST:0%DEBSIDE非50例—MB植入DES，SB使用DCBSB的LLL：0.04±0.33mm—MBTLR：6和12个月分别为6%和10%；—SBTLR：6和12个月分别为2%和6%SPRPEDON非58例—MB植入DES，SB使用DCBMB的LLL：0.21±0.35mm；SB的LLL：0.09±0.21mm—MACE:19.0%—TVR:3%—全因死亡：2%RCT：随机对照试验；MB：主支；SB：分支；LLL：晚期官腔丢失；TLR：靶病变血运重建；ST：支架血栓；MACE：主要不良心脏事件；TVR：靶血管血运重建分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）病变仅在侧支导丝进入侧支如有必要，主支放置保护丝0.01侧支内预扩张侧支内植入DCB病变仅在主支导丝进入主支如有必要，侧支放置保护丝主支内预扩张主支内植入DCB1.0.00.1.01.1.0分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）1.1.11.0.10.1.1病变在主支和侧支导丝进入主支导丝进入侧支侧支预扩张主支预扩张侧支内植入DCB主支内植入DCB如有需要，最终使用无涂层球囊在主支和侧支对吻无涂层对吻球囊对药物输送没有影响分叉病变的治疗（逐步DCB治疗）DeNovo病变使用DCB后血栓风险很低研究纳入患者人数介入指征DAPT疗程随访中急性和晚期血栓PEPCADISVD1(n=118)新普力(n=82)vs.新普力+BMSDeNovo小血管病变1个月DCB:0%DCB+BMS:6.3%PEPCADV²(n=28)新普力DeNovo分叉病变（侧支）3个月DCB:0%PICCOLETO3(n=60)DiorII(n=29)vs.DESDeNovo小血管病变稳定性心绞痛或单纯DCB：1个月DEB或暂时支架植入：3个月DCB:0%DES:0%DEBUIT4(n=117)Dior(n=40)vs.Dior+BMSvs.DESDeNovo分叉病变DEB:3个月DEB+BMS:3个月DES:12个月DCB:0%DCB+BMS:0%DES:2.5%PotsdamHeartCenter(n=85)5新普力DeNovo5.4个月DCB:0%1.UnverdorbenMetal.ClinResCardiol.2010Mar;99(3):165-74.2.MatheyDG;Eurointervention2011;7:K61-65.3.CorteseBetal.Heart2010;96:1291-1296.4.StellaR,TCT2010.5.BonaventuraK,TCT2012CorteseBetal.JACCCardiovascInterv.2015Dec28;8(15):2003-9.DCB治疗DeNovo病变安全性高：1.急性和晚期血栓发生率低；——归因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的负荷剂量和每日剂量2.有助于残存轻度夹层愈合。C型夹层B型夹层A型夹层无夹层DCB治疗冠脉DeNovo病变的研究：48例A-C型夹层未进行治疗，经过201天的随访，45例愈合。遗留C型夹层180天后夹层愈合CorteseB,etal.JACCCardiovascInterv.2015;8(15):2003-2009.KleberFXetal.,ClinResCardiol2014研究设计：Kleber及其同事研究了无支架药物洗脱球囊（DCB）血管成形术治疗原发病变的管腔变化情况。主要终点：该研究将随访中的病变内MLD作为主要终点。结果：研究连续性纳入56例（10例男性、46例女性）患者，共58处原冠状动脉病变（12处RCA、25处LAD与21处CX），平均血管参照直径为2.58±0.47mm。仅DCB治疗组晚期管腔增大在4个月随访时为0.16mm（1.75±0.58vs1.91±0.55mm，p0.001）。单纯DCB治疗局部紫杉醇可诱导管腔获得最小管腔直径，mm最小管腔直径治疗前治疗后随访时累积发生率AnnSH,etal.PLoSOne.2016;11(1):e047057PCB术前DCB术后9个月后PCB术前PCB术后9个月后粥样斑块体积百分比和最小管腔面积的连续性变化粥样斑块体积的比例（%）最小管腔面积（mm2）狭窄NEnglJMed.1987May28;316(22):1371-5.研究总结指出，人体冠脉血管的扩大与斑块面积相关，只有当狭窄病变占据内部弹性层区域的40%时，具有功能意义的内腔狭窄才会出现。尽管存在较大的斑块，使用冠状动脉造影评估动脉粥样硬化性疾病时，也可能显示出一个接近正常的管腔横截面积。人动脉粥样硬化性冠状动脉代偿性扩大SeymourGlagov,M.D.,ElliotWeisenberg,B.A.,ChristopherK.Zarins,M.D.,ReginaStankunavicius,M.P.H.,andGeorgeJ.Kolettis,B.A.治疗的目的不是最佳的管腔，而是相关的（再）狭窄。术后术前9个月时HerYonseiMedJ2016May;57(3)