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医院评审新标准中医务科(处)管理要点山西省汾阳医院苏体隆新标准的理念新标准中与医务科管理要点体会一以病人为中心的管理理念以病情为出发点以质量为核心检查方法:追踪法全面质量管理的理念全面质量管理活动的全部过程,就是计划的制订和组织实现的过程。这个过程按照PDCA循环,周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段:计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)。评审采用五档表述方式A-优秀(有持续改进,成效良好)B-良好(有监管有结果)C-合格(有机制且能有效执行)D-不合格(仅有制度或规章或流程但未执行)E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目体现分工、合作的整体管理理念标准的内容很难分开、撕开。融合式设计,避免条块式,避免管理上相互分割的管理(割裂式管理)医务科体现的最明显,几乎每个章节都有相关内容。且与相关职能科室有交叉。二新标准中与医务科管理要点(按章节表述)单项否决项目P3一(二)在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。方法:抽查科室排班表、查看住院病历中的的医生和护士签名;查看各种检查报告单等。P3一(六)违反《医疗技术临床应用管理办法》,未经卫生行政部门审核准入,擅自开展第二、三类医疗技术项目。第二类医疗技术:(1)心血管疾病介入诊疗技术;(2)四级妇科内镜技术;(3)血液透析等。第三类医疗技术:(1)克隆治疗技术;(2)自体干细胞和免疫细胞治疗技术;(3)基因治疗技术;(4)中枢神经系统手术戒毒;(5)立体定向手术治疗精神病技术;(6)异基因干细胞移植技术;(7)瘤苗治疗技术;(8)同种器官移植技术;(9)变性手术;(10)利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术;(11)放射性粒子植入治疗技术;(12)肿瘤热疗治疗技术;(13)肿瘤冷冻治疗技术;(14)组织、细胞移植技术;(15)人工心脏植入技术;(16)人工智能辅助诊断治疗技术;(17)基因芯片诊断和治疗技术;(18)断骨增高手术治疗技术;(19)异种器官移植技术等。P4二医疗事故1.医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故(以定性年为准)。2.医疗事故争议补偿(含减免、法院判决),每年超过业务收入的2‰。3.重大、特大医疗质量安全事件未及时上报或在评审周期内被省、市卫生行政部门通报、处理的。医疗质量安全不良事件暂行规定卫医管发〔2011〕4号2011-1-14医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。15日内,上报有关信息重大医疗质量安全事件:(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。12小时内,上报有关信息特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。2小时内,上报有关信息P4四指令性任务1.完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。2.不按要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求任务。(要求任务有:预约诊疗、临床路径、优质护理服务、对口支援等)需配合相关部门做好的工作1.输血科采供血管理急救用血按有关规定执行。2.医院感染管理科传染病管理查看门诊和住院诊疗登记。3.药学部药品管理有无使用过期、变质失效药品。注:“单项否决项目”为评审评价准入条件,任一项达不到,即不能参加评审。第一章坚持医院公益性(医务要点)页码项目编号评审标准P61.1.2承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。P71.1.3临床科室的设置等。P81.1.4医技科室的设置等。P101.2.2住院医师规范化培训工作。P101.2.3临床路径管理和单病种质量控制。第一章坚持医院公益性(医务要点)页码项目编号评审标准P111.2.4提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。P121.3.1(★)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。P141.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。第一章坚持医院公益性(医务要点)页码项目编号评审标准P151.3.7根据《统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。P201.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。P201.5.4开展继续医学教育工作。P211.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。例:1.1.3.1【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种)提示:1.诊疗科目注册的实际无建制实际有的科目未注册部分科室名称不规范2.一级科室设置不全或不规范重症医学科按照《重症医学科建设与管理指南》设置康复医学科按照《康复医学科建设与管理指南》设置疼痛科按照《疼痛科建设与管理指南》设置3.内科与外科应占总床位比例为50-55%比例过大,其他学科的发展滞后或是制约了其他学科的发展。例:1.2.2.1【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括:师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。住院医师规范化培训基地认定的文件住院医师轮转科室安排(包括外院派送的住院医师)出科考核及年度考试等例:1.2.3.1【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1、临床路径质控指标数据分析2、单病种实施评估报告、质控指标数据分析3、有信息化电子临床路径管理(电子医嘱)和单病种网络上报1.2.4.1【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”,并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间。解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节。加快信息化建设,合理配置和利用医疗资源。减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间。如门诊住院病人错时错峰检查周六日手术室开放病理检查过程优化需要通过多部门协作才能完成例:1.3.4【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。提示:特别要重视两个流程急诊患者转手术室流程急诊患者入ICU住院流程第二章医院服务(医务要点)页码项目编号评审标准P252.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。(医务科、门诊部)P302.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。(相关职能部门)P302.4.1—2.4.4住院、转诊、转科服务流程管理(相关职能部门)P332.6.1--2.6.5(★)患者的合法权益第二章医院服务(医务要点)页码项目编号评审标准P362.7.1__2.7.4(★★)投诉管理(医务科参与)例:【C】1.转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。提示:1.要符合首诊医师负责制、会诊制度、双向转诊流程2.要有病情评估记录、医患谈话记录3.患者转科护理交接单、手术患者交接单例:2.6.1.1【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。参考的制度:医患沟通制度尊重和维护患者合法权益的管理制度患者知情同意告知制度、鼓励患者参与医疗安全管理的规定患者健康教育制度患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度压疮风险评估、报告与管理办法患者“腕带”身份识别办法等例:2.7.1.1【B】符合“C”,并1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。提示:1、按照《医院投诉管理办法(试行)》建立投诉管理制度;2、由医患关系办公室根据相关制度规定统一接收患者投诉,严格落实首诉负责制,由医患关系办公室负责转发或调查处理、汇总有关投诉材料,协调有关部门在规定时限内与患者进行沟通、解释。第三章患者安全(医务要点)页码项目编号评审标准P413.1.2(★)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(医务、护理)P413.2.1—3.2.3确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。(医务、护理)P413.3.1—3.3.3(★)确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。第三章患者安全(医务要点)页码项目编号评审标准P453.4.1—3.4.2对手卫生设备和手卫生依从性、规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(医务科、院感科)P473.6.1—3.6.2(★)临床“危急值”报告制度。P503.9.1—3.9.3(★)妥善处理医疗安全(不良)事件。例:3.2.3【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。提示:危急值报告制度和流程影像科、检验科、超声科、心电图室、病理科等危急值报告的范围危急值报告登记本危急值处置情况要在病程中体现科室的危急值制度和流程培训记录和考核第四章医疗质量安全管理与持续改进(医务要点)页码项目编号评审标准P52-544.1.1—4.1.2质量与安全管理组织(医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会等)。P54-594.2.1—4.2.7医疗质量管理与持续改进。P59-624.3.1—4.3.5(★★)医疗技术管理。第四章医疗质量安全管理与持续改进(医务要点)页码项目编号评审标准P63-653.4.1—3.4.2临床路径与单病种质量管理与持续改进。P65-754.5.1—4.5.8(★★)住院诊疗管理与持续改进。P75-814.6.1—4.6.8(★★)手术治疗管理与持续改进。第四章医疗质量安全管理与持续改进P82-216从麻醉管理到病案管理与
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