外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理

外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的30～40％左右。常见于青壮年，﹥60岁或﹤2岁的人群发生率较低；血肿以颞部最为常见，多为单发，多发者少见。硬膜外血肿多为急性，有的甚至可在伤后3～24h内发生脑疝。急性硬膜外血肿是指发生在伤后3d内的血肿，其中伤后3小时内出现脑受压征者称之为特急型。一、受伤机制患者常合并脑震荡，80～90％的病人因头部遭受外力直接打击，在着力点产生颅骨骨折或颅骨局部变形，伤及硬脑膜的血管、静脉窦所致。出血积聚于颅骨与硬膜之间，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源：1.脑膜血管破裂，是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。2.静脉窦损伤，上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛。3.颅骨板障静脉，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。二、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关（一）意识障碍1.伤后一直清醒；2.伤后一直昏迷；3.伤后清醒随即昏迷；4.伤后昏迷随即清醒；5.伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。（二）颅内压增高随着血肿增大，患者常有头痛、剧烈呕吐及Cushing′s反应，出现血压升高、脉压增大、脉搏及呼吸减慢等代偿反应，如颅内压持续升高，则引起脑疝，造成严重后果。（三）神经系统体征单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统症状，仅当血肿压迫脑功能区时，会出现相应的体征。当出现小脑幕切迹疝时，可出现意识障碍加深、生命体征紊乱、患侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫的典型表现。三、诊断（一）密切观察有头部外伤史，伤后伴意识障碍，中间清醒期的特征，逐渐出现脑受压、脑疝症状，当患者出现上述情况时，就应该高度怀疑颅内血肿，尽早给予必要的影像学检查。（二）CT检查CT检查是硬膜外血肿的首选检查方法，如有条件，应尽早完成，不但能明确诊断，还可以提供血肿的部位、大小、占位效应等，为手术提供可靠的依据。结合CT骨窗像，通常很容易判断是否有颅骨骨折。（三）X线检查在没有条件行CT检查单位，可行颅骨X线检查，可见骨折线通过脑膜中动脉与静脉窦；或行脑血管造影，可见占位性无血管区。（四）术中超声检查术中超声检查可以提高钻孔探查术的效率，也可用于血肿清除术后仍有颅内压增高的病人，但如没有找到原因，脑肿胀仍持续存在，必须立即行CT扫描。（五）新的检查方法MRI尽管MRI能清楚地显示外伤性血肿的存在，但是，由于急性出血时MRI不如CT清楚，以及操作时间明显较CT长，要求插管病人的通气道是不含铁磁性的成分等，利用MRI对严重颅脑损伤的最初评价是不实用的。经颅近红外线的分光镜检查该检查已由Gopmath等证实可以准确地发现颅脑损伤病人的急性颅内血肿。在经CT证实的EDH,SDH或ICH的病人中，血肿半球侧与对侧在视觉密度方面存在明显差异。优点对于血流动力学不稳定、必须立即到手术室治疗的头部损伤病人，这项检查对发现急性外伤性颅内血肿有很大帮助。在迅速恶化的颅脑损伤病人，该检查还可以避免进行钻孔探查。这项技术的主要缺点是不能发现双侧血肿。希望对经颅近红外线分光镜检查进行进一步的研究。四、治疗（一）非手术治疗对于神志清楚，病情平稳，CT检查幕上血肿小于30ml（颞部除外）、幕下小于10ml、无明显占位效应者，也可采取保守疗法。对于无脑挫伤的单纯急性硬膜外血肿尽量不给予脱水利尿剂，以免使血肿进一步扩大。（二）手术指征意识障碍程度逐渐加深；颅内压的监测压力在2.7kpa以上，并呈进行性升高表现；有局灶性脑损害体征；在非手术治疗过程中病情恶化者；儿童硬膜外血肿幕上﹥20ml，幕下﹥10ml可考虑手术；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上﹥30ml，幕下﹥10ml，颞部﹥20ml，或血肿虽不大但中线移位﹥1cm）、脑室或脑池受压明显者；横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象，应积极手术；（三）手术禁忌症除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的、无反应的、瞳孔已散大的、没有自主呼吸或血压不升的病人。国外观点：大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。（四）手术方式1.骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。2.钻孔探查术在紧急情况下对病情急剧恶化、来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗，清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。3.钻孔穿刺抽吸术简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间。常常用于院前或术前急救。4.钻孔置管引流术也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。五、预后急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中，死亡率大约为40％，而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。所以能否早期诊断和清除血肿是决定病人预后的关键。谢谢！