河南省一级综合医院执业评审细则(试行)

评审内容序号评审要点分值评审方法得分一、床位规模1医院床位数20—99张★现场查看床位数与申报床位数是否一致，床位20张单项否决。2临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科和预防保健科。★核查医院科室设置、人员注册等情况，门诊必须设立清创缝合室。科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。3临床科室相对独立设置，应规范设置抢救室。30所有临床科室是否有相对独立设置的病区，并符合国家规定护理单元设置。未独立设置病区一个扣10分；未设置抢救室此项不得分。4医技科室：至少设有药房（库）、化验室、X光室、消毒供应室、病案室。★现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。5按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动。★核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求单项否决。6按照卫生行政部门相关规定规范命名科室名称。20查看科室标牌及相关资料。每一处不规范扣5分。8每床至少配备0.7名卫生技术人员；床位与职工人数比例不少于1:1.1。★查阅人员花名册，统计卫生技术人员和职工数。达不到比例单项否决。9护士与床位之比≥0.4：1；护士总数占卫生技术人员比例≥50％。★查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。①有无副高职称医师或中级职称护师；缺一项扣20分；②必设临床科室有无中级职称以上医师，少一人扣10分；③核查科室医师、护士配置情况，配备不合格扣10分。11卫生技术人员诊疗行为符合申请的诊疗科目、符合执业范围要求。20抽查医、护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》及变更注册手续等，每发现一人违规扣5分。12特殊岗位人员须取得相应的专业岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、母婴保健、手术室、消毒供应等。10检查相关人员资质及证书以及大型医用设备上岗人员培训计划，每发现一人不符合规定扣5分，无培训计划扣5分。13基本设备：至少包括心电图机洗胃器电动吸引器呼吸球囊妇科检查床冲洗车气管插管物品万能手术床必要的手术器械显微镜离心机Ｘ光机电冰箱药品柜恒温培养箱高压灭菌设备空气消毒器洗衣机常水、热水、纯水制水设施、净化过滤系统等。★现场抽查设备，查看设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含相关基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。河南省一级综合医院执业评审细则（试行）40四、设备配置二、科室设置三、人员配备医院至少有一名副高以上职称的医师，一名中级以上职称的护师。临床科室至少一名具有中级以上职称医师，医师和护士配置数量与科室床位数相适应。10评审内容序号评审要点分值评审方法得分河南省一级综合医院执业评审细则（试行）14大型医用设备手续完备。20查看大型医用设备购销发票、合格证，一项不合格扣10分。无大型医用设备此项不得分。15具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。10现场查看，缺少或不符合要求不得分。16病房每床单元设施符合原卫生部基本标准。10现场查看，不符合要求不得分。17能够开展传染病网络直报工作。★现场查看网络直报相关建设情况。不能开展传染病网络直报单项否决。18具备基本的信息化管理系统。10查看医护办公室、收费室等部门是否采用信息化管理系统。未采用不得分。19建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门有专（兼）职人员负责，并结合医院实际制定院、科两级质量管理岗位职能。15查看相关资料、文件、会议记录等，是否明确院、科两级质量管理职能。未建立责任体系扣10分，未制定岗位职能扣5分。20制定并组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，进行指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。15查阅相关资料，无实施方案不得分，记录不完整扣10分。21强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，规范诊疗技术。10查医务人员“三基”培训计划及落实记录。无培训计划不得分，有计划无落实记录扣5分。22认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》等相关技术操作规程。10抽查5名临床执业医师和护士，了解医疗护理核心制度的掌握情况。一人不知晓或不熟悉扣2分。23有病案质量管理体系，组织健全；病历应符合国家《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》要求。10检查病案质量管理委员会名单及考核、奖惩制度，无组织不得分；组织不健全扣5分。24医疗文书印制格式规范10检查门诊病历、住院病历、护理文书、处方等，每一处不规范扣5分。25医疗文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；医学术语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。50现场模拟考核所有临床科室医护人员，一人一处不合格扣2分。五、医疗管理四、设备配置（一）医疗质量管理组织体系（二）临床科室质量管理五、医疗管理评审内容序号评审要点分值评审方法得分河南省一级综合医院执业评审细则（试行）26按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》要求合理使用抗菌药物。30至少抽查提问4名医师、1名药师，了解相关法规、制度掌握情况，一人不熟悉扣6分。27按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理。10查看药剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。一处不符合要求扣2分。28按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。30抽查4名医师、1名药师，了解相关法规、制度掌握情况，一人不熟悉扣6分。29按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，手术科室应实行手术医师分级授权管理制度。10查阅手术资格准入、分级管理制度。每一处不合格扣2分。30实行患者病情告知制度。10是否建立患者病情告知制度，未建立不得分；制度不完善扣5分。31按照国家和省有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位。10现场查看麻醉管理制度与操作规程。每一处不符合要求扣2分。未设立麻醉科，此项不查不得分。32加强围手术期质量控制。10随机提问医护人员，查看术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通等制度掌握情况。每一人不熟悉扣2分。33规范设置抢救室，至少应配备除颤仪、监护仪、负压吸引装置、吸氧装置、抢救车等设备。抢救车内抢救药品、抢救物品齐全并在有效期内。10现场查看，每一处不合格扣2分。34加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度。10现场模拟考核急诊患者到院后处置、会诊、住院、手术、转诊等环节，每一处不符合要求扣2分。35急诊医务人员经过市级以上专业培训，能够胜任急诊工作。10现场查看，检查急诊医师排班表，值班医师资质，急诊专业技术培训情况。每一处不合格扣2分。36急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100％。15随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；每发现一处不合格扣2分。五、医疗管理评审内容序号评审要点分值评审方法得分河南省一级综合医院执业评审细则（试行）37根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。3查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，体系不完整不得分。38按照《护士条例》、《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程、工作规范和标准等。8抽查医院、病区相关文件或手册。每缺1项扣1分。39医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。4查阅医院护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，无计划不得分。40依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容及要点。4查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握情况，每项不符合要求扣2分。41按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。8查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。42有护理人员相应岗位职业防护制度。5查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。43有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。5查阅医院、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分。44有护理人员在职教育培训计划与考核制度。6查阅医院、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分。45建立全院护理人员业务技术档案。6查阅护全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分。46认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进。5现场考核5名护理人员，了解护理核心制度掌握情况，一人未掌握扣1分。（一）护理组织管理六、护理管理六、护理管理（二）护理人力资源管理（三）临床护理质量管理评审内容序号评审要点分值评审方法得分河南省一级综合医院执业评审细则（试行）47护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能，对住院患者提供规范的用药、治疗服务。20现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考至少3名护士护理技术操作，每人每项不符合要求扣2分。48制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案，建立非惩罚性护理不良事件报告制度。6查阅医院、病区相关资料，每项不符合要求扣2分。49制定医嘱核对及处理流程、患者围手术期评估制度和护理文件书写标准及质量考核标准。5查阅医院、病区相关资料，每项不符合要求扣2分。50制定并实施手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规。6查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。51建立手术部位标记制度、手术安全核查制度、手术患者交接制度，并有效执行。6查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。52建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。6查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。53化验室制度健全，布局与流程安全、合理，功能分区明确合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免职业暴露。8现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案。每缺一项扣2分。54按照集中、统一的原则，建立化验室各项规章制度和标准。4查看规章制度和标准及执行情况，每项不规范扣2分。55有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。4查看相关SOP文件及维护记录，每项不规范扣2分。七、医技管理七、医技管理（一）化验室管理（四）手术室护理质量管理六、护理管理评审内容序号评审要点分值评审方法得分河南省一级综合医院执业评审细则（试行）56按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等，项目数≥150项。30查看相关资料，提供检验项目目录。开展基本常规检验项目不达标扣15分，不能满足临床需要不得分。（暂不能独立开展的微生物、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。此类化验室不查不得分）。57开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。8现场查看，每项不规范扣2分。58临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。5现场抽查，不达标不得分。59落实质量管理与持续改进制度，开展质控、参加室间质评。未开展质控的临床检验项目，不得向临床出具检验报告。4查看有质量管