湖北省跨省异地就医登记备案表

备案编号：湖北省跨省异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)县（区）医疗机构本人（被委托人）签名填表日期经办机构：经办人：经办日期：