多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）多发性骨髓瘤（MM）是一种最常见的恶性浆细胞病，其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病主要特征：1、骨髓中出现恶变的浆细胞2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变流行病学MM占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10%发病率：黑人＞白人＞黄种人男性＞女性统计表明：日本男性发病率0.9～1.1/10万女性发病率0.6～0.8/10万新加坡男性0.8/10万女性0.7/10万我国发病率约1/10万发病年龄：欧美70~80岁（中数年龄）我国50~60岁（中数年龄）病因：MM病因尚未完全明确1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变有关2、很多化学物质：石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品等EB病毒、HHV-8病毒3、染色体畸变、癌基因的激活临床表现：多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，有时患者的首发症状很难直接联系到本病，若不针对本病作进一步检查，则易发生误诊或漏诊。1、骨痛本病的主要症状之一部位：以腰骶部最常见，其次为胸肋骨，四肢长骨少见，少数患者有关节痛。2、贫血及出血倾向患者在不同程度的病程中表现不同程度的贫血。一般为正细胞正色素性贫血。（原因）出血：血小板减少和凝血障碍3、反复感染容易感染，以肺炎球菌性肺炎多见，其次为泌尿系统感染和败血症。病毒感染常以带状疱疹，周身性水痘多见。（原因）4、肾脏损害常见而且特征重要的致死原因之一异常的单克隆免疫球蛋白的过量生成，和重链和轻链的合成失去平衡。生成过多的轻链，分子量小（23KD）可以从肾小球滤过，有从肾小管重吸收，造成了肾小管的损害。同时高钙血症、高尿酸血症、高粘滞血综合征、淀粉样变性、肿瘤细胞浸润，均可以造成肾损害。5、高钙血症骨髓瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞，使破骨作用增强。这些因子统称破骨细胞激活因子（OAF），包括IL-6、肿瘤坏死因子、IL-11、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、血管内皮生长因子（VEGF）整合素。等等破骨细胞激活－》溶骨作用增强－》血钙浓度升高血钙＞2.74mmol/L为高钙血症。高钙血症的危害：头痛、呕吐、多尿、便秘，重者会心律紊乱、昏迷致死。钙沉积在肾脏导致肾的损害。6、高粘滞综合症血中的高浓度单克隆免疫球蛋白，可以包裹红细胞，减低红细胞之间的负电荷，导致红细胞聚集。使血清粘滞度增高，血流不畅，造成微循环障碍，引起的一系列临床表现为高粘滞血综合症。表现为：头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等、高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。浓度越高，粘滞越严重。IgM型的免疫球蛋白，因为分子量大，形状不对称，最容易聚集，故最易导致高粘滞综合症，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚体。7、高尿酸血症血尿酸＞403umol/L为高尿酸血症血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸增多，和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸增高也可以导致肾脏损害。8、神经系统损害瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞血症、淀粉样变性等等均可造成神经系统的病变和症状的出现。9、淀粉样变性免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中，即导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛，舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等等。10、肝脾肿大及其他瘤细胞的浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。但淋巴结一般不肿大。少数有关节疼痛，关节肿胀，类风湿样结节，系骨关节发生淀粉样变性的表现。实验室检查1、血象随病情进展而加重。一般为正细胞正色素性贫血，如果有出血倾向，慢性出血，可以表现为小细胞低色素贫血。白细胞计数正常或稍稍增高。分类中淋巴细胞增多为40～50％。外周血涂片中可见少量瘤细胞(原幼浆细胞)。血小板计数正常或减少。血片显示成熟红细胞呈“缗钱”状排列2、骨髓象骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。一般＞5%（有核细胞），多者可以占80～90％。骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时，粒红系明显受抑。巨核系受抑。在病程早期，因为瘤细胞呈局灶性分布，可能单个部位穿刺不一定可以检出瘤细胞。3、血清异常单克隆免疫球蛋白异常单克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白减少，球蛋白增多，A/G比例倒置。试验：血清蛋白电泳血清免疫电泳PCR测定免疫球蛋白重链基因重排4、尿液蛋白尿，血尿。本周蛋白阳性（轻链）尿液κ、λ轻链的检查（MM患者的尿中往往只出现一种轻链，且含量很高。正常人的尿中有κ、λ两种轻链，但是含量均低）5、肾功能肾功能受损，血肌酐、尿素氮增高6、血生化指标血钙增高血磷可以增高或正常胆固醇可以增高或正常或减低（IGA型骨髓瘤胆固醇高，IGG型骨髓瘤胆固醇低）骨髓瘤的分型根据血清中的M成分，可将多发性骨髓瘤分为以下八类：1、IgG型最多见，占50～60％2、IgA型占15～20％，骨髓中可见火焰细胞。3、IgD型此型少见，轻链多为λ链4、IgE型此型罕见，轻链多为λ链5、IgM型此型国内很少见，易引起高粘滞综合症。6、轻链型此型占15～20％。瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，不合成相应的重链。分化较差，增殖迅速，骨骼破坏及肾功能损害重，预后差。7、双克隆或多克隆型此型少见常见的类型为IgM与IgG联合，或IgM与IgA联合。常见的为一种类型的轻链8、不分泌型又可分为不合成型和不分泌型。前者瘤细胞无免疫球蛋白的合成，后者瘤细胞有合成但是不分泌出来诊断标准：1、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。2、骨髓中浆细胞明显增多（＞15%）并有幼稚浆细胞出现。3、广泛性骨质疏松或溶骨性改变。上述三条中两条符合，即可诊断。鉴别诊断容易误诊。误诊率高达60%。易误诊为慢性肾炎、营养性贫血、再生障碍性贫血、老年性肺炎、慢性肝病、转移癌、腰肌劳损、反应性浆细胞增多、良性单克隆免疫球蛋白血症。对于不明原因的血沉增快、贫血、反复感染、骨痛、蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时，要排除该病的可能。本病还要和其他恶性浆细胞病相鉴别：1、原发性巨球蛋白血症（血中有大量的单克隆IGM）。但是骨髓中是以淋巴样浆细胞增多为主，非骨髓瘤细胞增多，且少有溶骨性损害或肾功能不全。2、重链病血清中仅出现单克隆重链，轻链缺如，无本周蛋白尿，多无骨骼破坏。3、原发性淀粉样变性也可出现血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中没有骨髓瘤细胞，也没有溶骨损害。本病与反应性浆细胞增多的鉴别诊断：反应性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染等。反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞一般不超过10%并为正常浆细胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非单克隆性M蛋白，也无骨骼损害。MM骨髓象：骨髓瘤细胞大小不一，可见双核型（），瘤细胞胞质中含大量空泡。MM骨髓象：可见三核型骨髓瘤细胞，胞体大，胞质中含有大量空泡MM骨髓象：瘤细胞呈各种形态，可见原始型（）MM骨髓象：骨髓瘤细胞形态各异，可见多核型MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞思考题1、什么叫NHL?2、HL的典型细胞是什么？它具有怎样的形态特征？3、HL的临床分期？4、恶性淋巴瘤最常见的好发部位？5、多发性骨髓瘤的概念？6、骨髓瘤细胞的形态特征是什么？7、多发性骨髓瘤的诊断标准是什么？8、多发性骨髓瘤的分型？