江西省级公费医疗转诊转院协议书

第1页共2页编号：_____________江西省级公费医疗转诊转院协议书甲方：乙方：签订日期：年月日第2页共2页江西省级公费医疗转诊转院协议书经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准同志转医院诊断治疗疾病，转诊时限为月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。二、患者须严格执行三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属五、转诊返昌后必须在15天内凭六、其他事宜：以上条款由省公医办负责解释。本一式两份，自签订之日起生效。转诊人签字：日期：年月日享受单位签字（盖章）：日期：年月日省公医办（盖章）：日期：年月日