CRRT的临床实施

CRRT的临床实施xjsahalafeishaCBP(CRRT)连续长时间进行的一种持续、缓慢、稳定清除水分和溶质的治疗方法。xjsahalafeisha临床优势血流动力学稳定有效清除循环中的炎性介质清除内毒素，心肌抑制因子清除组织水肿维持内环境稳定满足液体摄入，保证营养支持xjsahalafeisha技术分类SCUF(slowcontinuousultrafiltration)CV(A)VH(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration)CV(A)VHD(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis)CV(A)VHDF(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration)PEX(plasmaexchange)PAP(hemolysisperfusion＆plasmaabsorptionandperfusion)xjsahalafeishaCRRT实施原理弥散xjsahalafeisha对流xjsahalafeishaCVVHF实施过程xjsahalafeisha装置及操作方式血滤器多层平板型中空纤维型滤过膜：无毒无热原生物相容性好截留分子量＜60KD潴留白蛋白高滤过率理化性能高度稳定xjsahalafeisha血管通路动脉-静脉静脉-静脉建立方法：直接穿刺（临时应用）中心静脉置管双腔中心静脉导管并列形同心圆形xjsahalafeishaxjsahalafeisha导管材料光滑柔软可弯曲生物相容性好不易形成血栓不引起血管损伤长期安全留置置管部位的选择xjsahalafeisha血滤机血泵负压泵输液泵平衡装置xjsahalafeisha置换液Na135-143mmol/LK0-4mmol/LCl101-117mmol/LCa1.62-2.0mmol/LMg0.5-1.0mmol/L乳酸盐40mmol/L或醋酸盐35mmol/L葡萄糖0-11.1mmol/Lxjsahalafeisha常规置换液配方静脉制剂（ml）A液常规配方（ml）B液0.9％氯化钠30005％葡萄糖100010％氯化钙1050％硫酸镁1.610％氯化钾酌情5％碳酸氢钠250xjsahalafeishaxjsahalafeisha前稀释与后稀释的特点置换液需求量肝素需求量清除率蛋白覆盖层xjsahalafeisha体外抗凝剂的选择原则用量小，维持体外循环有效时间长抗血栓作用强而抗凝作用弱对血滤器膜的生物相容性无影响半衰期短，能被迅速代谢失活过量拥有拮抗剂来源广泛、价格低廉，操作简便监测方法简单、方便，适合床旁进行xjsahalafeisha肝素抗凝——与ATⅢ结合xjsahalafeishaxjsahalafeisha肝素-抗凝血酶Ⅲ-因子Ⅱa肝素分子链大于18个糖U，相对分子质量要大于5400才能与抗凝血酶及因子Ⅱa形成三联复合物，抗凝血酶Ⅲ发挥灭活Ⅱa因子的作用分子链长度少于18个糖U，相对分子质量小于5400时，肝素分子则不能与AT-Ⅲ及因子Ⅱa形成上述三联复合物，不能灭活Ⅱa因子。肝素-抗凝血酶Ⅲ-因子Ⅹa三联复合物的形成不依赖于分子链长度或相对分子质量大小xjsahalafeisha肝素抗凝——与HC-Ⅱ结合肝素抗凝——刺激VEC释放rt-PA及TFPI肝素抗凝——激活血浆中的LPSxjsahalafeisha肝素抗凝目标正常凝血功能患者——抗凝的目标值为基础WBPTT（wholebloodpartialthromboplastintime）值的180%。轻、中度出血危险的患者——抗凝目标为WBPTT基础值的140%。xjsahalafeisha给药方法肝素间歇输入给予首剂肝素量4000U。每小时监测凝血时间1次，当WBPTT或ACT小于基础值180％时，追加肝素1000～2000U，并在30分钟后重复测定凝血时间。血液净化结束前1小时停止输注肝素。监测凝血时间较为复杂，使用较少。xjsahalafeishaxjsahalafeisha常规持续给药法首次剂量通常给2000U一次注入。维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。小剂量肝素持续输入法测定基础凝血时间首剂肝素750U，静脉注入3分钟后复查凝血时间，若延长小于基础值40%可再静脉注入一次，补充剂量使WBPTT或ACT延长至超过基础值40％开始血滤后肝素输入速率600U/小时每30分钟监测一次凝血时间，并调整肝素输入速率，保持凝血时间延长在40%左右。持续给予肝素直到结束。xjsahalafeisha重复给药120220WBPTT(s)80180260首剂持续给药01234时间常规剂量，间歇给药常规剂量，持续给药小剂量，持续给药肝素抗凝不同给药方法的比较临床监测WBPTT未施实者常规肝素用法全身肝素抗凝法首剂：20U/kg维持：5-10U/kg/h或500U/h监测:APTT延长1.5-2倍局部肝素化抗凝法滤器动脉端：肝素1000U/h滤器静脉端：鱼精蛋白10ml/h监测:滤器中APTT130s常规LMWH抗凝法首剂：15-20U/kg追加：1-10U/kg/h监测：抗Ⅹa水平xjsahalafeisha关于HIT活化后血小板释放的PF4（正电荷）肝素（负电荷）肝素/PF4复合物PF4分子构象同时发生改变，暴露抗原表位，刺激机体产生自身抗体即AHPF4抗体。肝素与PF4结合后促使PF4发生构象变化的能力与肝素分子中氨基葡聚糖的链长以及硫酸化程度相关。xjsahalafeishaHIT的诊断标准：①应用肝素3～5天后无其他原因的血小板减少，比基础水平下降30%-50%；②有血栓栓塞表现；③停用肝素后血小板计数于1周内恢复；④连续3天检测肝素依赖性抗血小板抗体阳性。治疗xjsahalafeisha普通肝素的常见并发症xjsahalafeisha0510发生%出血血小板减少症血小板减少并法血栓形成骨质疏松症过敏反应皮肤坏死局部荨麻疹低醛固酮症xjsahalafeishaLMWH与肝素的比较一肝素LMWH平均分子质量12-15ku4-6.5ku抗FXa/抗FIIa比值1：12：1~4：1灭活血小板上的FXa弱强被PF4中和作用有无与内皮结合作用有无清除率与剂量有关有无低剂量时的生物利用度差好对血小板功能的抑制作用++++++血管渗透性增高有无加重微血管出血++++++xjsahalafeishaLMWH与肝素的比较二肝素LMWH抗FIIa+±抗FIXa+-抗FXa++抗FXIa+-抗FXIIa++抗激肽释放酶++APTT延长正常LMWH较普通肝素监测复杂，鱼精蛋白中和剂量难以掌握阿加曲班抗凝——直接抑制凝血酶xjsahalafeisha阿加曲班抗凝特点①直接灭活凝血酶（因子Ⅱa）的活性，对凝血酶的产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶；②不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶；③阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生；④具有良好的剂量-反应关系，效果和安全性可以预测；⑤治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症；⑥与APTT（小剂量）或者ACT（大剂量）相关性良好。xjsahalafeisha阿加曲班抗凝给药方法首剂：1mg维持：0.5mg/h监测：低剂量监测APTT大剂量监测ACT缺点：无拮抗剂肝功能障碍者慎用xjsahalafeisha局部枸橼酸盐抗凝法枸橼酸根与钙离子形成难解离的络合物具体方法：动脉端输入枸橼酸钠（速度为QB的3-7%），静脉端输入氯化钙中和；易出现代碱和高钠血症，采用低钠（117mmol/l）、无碱基及无钙透析液；监测血游离钙、血气。根据WBPTT或ACT调整枸橼酸盐输入速度（WBPTT或ACT延长短于200％应增加枸橼酸盐输入速度，长于200％应减少输入速度）不加重出血倾向xjsahalafeisha无肝素抗凝法采用生物相容性好的滤器；首先用含肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环通路，浸泡10-15min，CBP前用等渗盐水冲洗滤器及血路QB保持在200-300ml/min每15-30min用100-200ml等渗盐水冲洗管路前稀释法补充置换液避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险xjsahalafeishaCBP相对禁忌证严重的低血容量性休克严重的出血倾向晚期肿瘤或极度衰竭患者CBP并发症导管相关并发症液体平衡失调发热反应及全身性感染内环境紊乱出凝血异常耗竭综合征丢失综合征热能的损耗xjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeishaxjsahalafeisha重复给药120目标CT值常规剂量目标CT值小剂量基础CT值220WBPTT(s)80停药180260首剂持续给药01234时间（h）常规剂量，间歇给药常规剂量，持续给药小剂量，持续给药肝素抗凝不同给药方法的比较