妊娠合并糖尿病的诊断和治疗

妊娠期间的糖尿病•糖尿病合并妊娠(pregestationaldiabetesmellitus,PDM)原有糖尿病的基础上合并妊娠10-20%•妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠期发生的或首次发现的糖尿病，占80-90%•我国妊娠期糖尿病发病率6.8-14.2%糖尿病合并妊娠诊断标准•妊娠前已确诊为糖尿病患者•首次产检查空腹血糖或随机血糖达到以下标准诊断孕前糖尿病，而非GDM–FPG≥7.0mmol/L–随机血糖≥11.1mmol/L–HBA1C≥6.5%GDM筛查诊断流程•以往GDM筛查诊断流程目前推荐GDM筛查诊断流程首次产检评价高危因素存在高危因素孕早期/首次产检查GCT试验无明显高危因素孕24～28周GCT试验7.8mmol/L≥7.8mmol/LOGTT,两项以上异常GDM诊断成立首次产检空腹血糖正常高危因素孕24～28周空腹血糖检查无高危因素孕24～28周75gOGTTOGTT,一项或一项以上异常FPG4.4～5.1mmol/LFPG≥5.1mmol/LGDM诊断成立糖尿病高危因素•年龄在30岁以上、肥胖•糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系•多囊卵巢综合症患者•早孕期空腹尿糖反复阳性•异常产科史（巨大儿分娩史、GDM史、无多次自然流产、胎儿畸形、死胎以及足月NRDS分娩史)•本次妊娠疑巨大儿、羊水过多GDM诊断标准的修订方法空腹1小时2小时3小时NDDG(79)100g5.810.69.28.1ADA(97)75g5.310.08.67.8教科书75g5.610.38.66.7IADPSG75g5.110.08.5以往GDM诊断2010年国际妊娠合并糖尿病研究组2项达到或超过上述标准（IADPSG）诊断标准：2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L※基于HAPO（hyperglycemiaand50gGST血糖≥11.1mmol/L以及prenancyoutcome研究结果FBG≥5.8mmol/L※下调诊断标准界值※一项或一项以上达到或超过IADPSG标准•GIGT:任何一项达到或超过上述标准75gOGTT注意事项•OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g•禁食8-14h至次日晨•检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)•检查期间静坐、禁烟糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代母亲近期影响胎儿畸形、流产、巨大儿、产伤、胎儿死亡、NRDS、低血糖、低钙血症先兆子痫、剖宫产远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等风险增加糖代谢异常、2型糖尿病糖尿病妇女的孕前评估•评估血糖控制–自我监测血糖–糖化血红蛋白•评价末梢器官状态–24小时肌酐清除率与24小时尿蛋白–眼底检查–促甲状腺素水平评估–心电图妊娠合并糖尿病分级•A级：妊娠期出现或发现的糖尿病–A1级：经饮食控制，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L–A2级：饮食控制不满意，需胰岛素治疗•B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年•C级：发病年龄10-19岁，病程10-19年妊娠合并糖尿病分级•D级：10岁前发病，病程≥20年，或合并单纯性视网膜病•F级：糖尿病性肾病•R级：眼底增生性视网膜病变或玻璃体出血•H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病•T级：有肾移植史糖尿病妇女的孕前咨询•怀孕前全面检查，糖尿病分级–D、F、R级糖尿病应避免妊娠•早孕期肾功能测定肌酐清除率正常或24小时尿蛋白2g，可妊娠•R级孕前及孕早期已接受激光治疗者可妊娠糖尿病妇女的孕前咨询•孕前停服降糖药，改用胰岛素•准备怀孕时，孕前可用ACEI，孕期禁用•口服降糖药，妊娠后停药？？•孕前和孕早期服用小剂量叶酸•检测甲状腺功能，血脂与血压孕前血糖控制标准•空腹和餐前血糖：4.4-6.1mmol/L•餐后2小时血糖：5.6-8.6mmol/L•HbA1c：6.5%(应用胰岛素7%）8%不建议怀孕GDM治疗流程GDM诊断成立饮食和运动疗法检查轮廓血糖3-5天无其他高危因素测定血糖，胎儿监测等待至预产期计划分娩达标饮食控制后出现饥饿性酮体增加热量摄入血糖又超标不达标胰岛素治疗严密监测胎儿孕38-39周引产GDM“五套马车”综合治疗原则•医学营养治疗（MNT）•运动治疗•健康教育•药物治疗（胰岛素、口服降糖药、中药治疗）•病情监测血糖控制目标时间血糖mmol/l(mg/dl)中华医学会围产学分会（2010）中华医学会糖尿病学分会空腹3.3-5.3（60-100）5.6(100)餐前3.3-5.3（60-105）5.6(100)餐后2h4.4-6.7（80-120）≤6.7(120)夜间4.4-6.7（80-120）医学营养的基本内容•热卡25-35卡/kg/日，但不能控制过度（孕早期1500Kcal,孕晚期1800Kcal)•少量多餐原则：每日分5-6餐•膳食配比：碳水化合物45-55%脂肪25-30%蛋白质20-25%•补充纤维素、维生素和微量元素孕妇每日能量摄入推荐平均能量孕期体重增长妊娠中晚期推荐每（Kcal/d）推荐（Kg）周体重增长(kg)低体重2000-230012.5-180.51（0.44-0.58）BMI19.8理想体重1800-210011.5-160.42（0.35-0.50)(19.8-26）超重1500-18007.0-11.50.28（0.23-0.33)（BMI26)GDM孕妇体重增长控制在下限食物交换份设计食谱•谷类每份25g•蔬菜类每份500g•水果类每份200g•大豆类每份25g•奶制品每份160g•肉蛋类每份50g•硬果类每份15g•油脂类每份10g每份提供90千卡GDM的饮食设计步骤—食品交换法•例：孕妇29岁，孕32周，身高165cm，现体重85kg，孕前体重60kg。职业轻体力劳动。计算标准体重：165-105＝60（kg）60×（30~35）＝1800-2100（kcal）（1800-2100）/90＝20－23（份）如何吃水果-一个前提，4个原则•前提血糖平稳时（餐后2小时11.1mmol/L，HbA1c7%）•原则1减去半两主食•原则2两餐之间做加餐•原则3低糖水果-西瓜，苹果，梨，猕猴桃高糖：香蕉，红枣，荔枝，柿子，葡萄•原则4吃“1份”GDM运动疗法•可降低妊娠期胰岛素抵抗•选择一种低等至中等强度的有氧运动，如步行、上肢运动、原地跑或登楼梯•进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30~40分钟•有早产倾向或妊娠合并症者禁忌•注意监测血糖胰岛素治疗-适应症•Ⅰ型糖尿病病人•饮食疗法3-5d空腹血糖或餐前血糖≥5.3mmol/L或/和餐后2小时血糖≥6.7mmol/L•调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标妊娠期常用胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适用人群人胰岛素R30-60min2-3h3-6h可用中效胰岛素（NPH)2-4h6-10h10-16h可用70/30R预混胰岛素30min2-12h14-24h不太适用50/50预混胰岛素30min2-3h10-24h不太适用于速效胰岛素类似物-门冬胰岛素2-15min1-3h3-5h已被FDA，批准胰岛素治疗方案•基础胰岛素治疗–NPH睡前皮下注射—空腹血糖高–早餐前和睡前NPH皮下注射—睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标，晚餐前血糖控制不佳•餐前超短效胰岛素：餐后血糖高的孕妇•胰岛素联合治疗：中效胰岛素+超短效/短效胰岛素—最常用，最符合生理要求胰岛素使用剂量•遵循个体化原则，小剂量起始多数患者起始剂量为0.3～0.8U（kg.d），一般取0.5U（kg.d）•根据餐后2h血糖水平增减用量•胰岛素用量分配：早餐前晚餐前中餐前胰岛素使用剂量调整•调整剂量不能过大，每次增减2～4U，不超过胰岛素用量的20%。•剂量调整要根据血糖趋势，而不是单独血糖值•剂量调整不要过频，调整后观察2～3d•优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素量产时产后使用胰岛素原则•禁食或非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素•每1～2h监测血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L•产前未用胰岛素者，产后不用•产后用量为产前的1/2-1/3•GDMA2或孕前糖尿病者，产后测空腹血糖，术后输液按1:4液滴注，根据血糖调节胰岛素用量产时低剂量胰岛素点滴参考表血糖胰岛素量静脉滴注液体mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)5.6（100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6～7.8（100～140）1.05%葡萄糖乳酸林格液500ml+4U7.8～10（140～180）1.5生理盐水500ml+6U10～12.2（181～220）2.0生理盐水500ml+8U12.2（220）2.5生理盐水500ml+10UGDM孕妇监测•血糖监测–定期监测血糖：轮廓血糖（一周一次）–糖化血红蛋白：1-2月复查–尿糖、尿酮体•并发症的监测–妊娠期高血压的监测–羊水过多的监测–微血管病变的监测：肾功能、眼底和血脂胎儿的监测•胎儿畸形监测–孕前和孕早期（9周内）血糖，HbA1c–孕中期B超和胎儿心超检查•胎儿生长发育的监测–临床检查：宫高、腹围、体重等–B超监测：孕28周后4-6周复查一次•宫内缺氧监测–胎动–胎心监测：DM及DMA2型：32周起1次/周，36周2次/周，GDMA136周起1次/周–B超：BPS、羊水量、S/D比值分娩时机•GDMA1,无其他并发症，40周前终止妊娠•GDMA2，应用胰岛素DM者，血糖控制好，38-39周终止妊娠•死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，34周入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠•糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠分娩方式•孕期血糖控制良好，无产科并发症，阴道分娩•糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征妊娠合并酮症酸中毒的处理•临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤粘膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味；实验室检查：高血糖（13.9mmol/L),尿酮体阳性，血PH值7.35,血酮体5mmol/L•发病诱因:妊娠期间漏诊；胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素妊娠合并酮症酸中毒的处理•治疗原则：胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因•具体措施–血糖16.6mmol/L)，胰岛素0.2~0.4U/kg一次性静脉注射。–0.9%NS十RI,按胰岛素0.lU/kg/h或4~6U/h的速度持续静滴–每隔1h测血糖，血糖下降3.9~5.6mmol/L/h或超过静脉滴注前水平的30%。–当血糖降至13.9mmol/L时，改为1:4或1:2胰岛素葡萄糖液静滴–血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性后改皮下注射治疗–注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量及酸碱、电解质的平衡。早产孕妇应用安宝注意事项•未控制糖尿病孕妇禁用或慎用•可控制的糖尿病孕妇慎用–严密监测血糖–观察产妇精神状况–按GDM治疗方案处理•非糖尿病患者–血糖增高可以不予处理，停药后24h恢复正常–应用安宝5天以上，定期查血糖–停用安宝2周后复查血糖•DXM+安宝：–空腹血糖（前4.9±0.5，后6.4±0.6mmol/L），–餐后2h血糖（前6.4±0.8，后7.2±1.2mmol/）新生儿的处理•新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定•新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等•提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10％的葡萄糖缓慢静滴•常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生•建议母乳喂养GDM产后随访•产后2月查空腹血