心理咨询与治疗实务

心理咨询实务浙江师范大学心理系刘宣文[e-mail]一、基本原则二、基本布置三、基本架构四、基本技巧五、基本问题思考与讨论六、新手上路注意事项一、心理咨询与治疗的原则与目的（一）基本原则1、当事人利益2、专业能力3、保密原则4、时间限定原则5、“来者不拒，去者不追”原则6、重大决定延期的原则（二）心理咨询的目的1、深度了解所困扰的问题与自我的关系2、改善行为症状、问题与功能3、提供个案一种健康的人际经验4、提供个案一个超越自己的实验室5、协助个案重新肯定自我的价值（三）心理咨询的效果1、个案改变看自己、看别人、看事物的观点2、个案对自己的问题与性格模式产生领悟3、个案有机会经历修正的情绪经验（四）心理咨询的平均次数1、个案接受公共诊所心理咨询的次数只接受心理咨询的一百一十三名华人个案，他们接受心理咨询的中位数是八次，平均数是十二次，中辍率是12．38％。2、个案接受私人诊所心理咨询的次数全距是一至三十八次，中位数是四次，平均数是5．98次，标准差是5．79。中辍率为29．60％。3、接受心理咨询的次数愈多，心理咨询的效果愈好。4、“少数个案使用多数心理卫生资源”二、基本环境布置环境布置、安排的基本要求咨询环境布置和安排不仅要使双方感到舒适，更重要的是要传达“安全”、“尊重”的信息给当事人。舒适房内的布置宜在整洁、素雅的原则下，透露温暖、亲切的信息，使满怀心事、情绪低落的当事人有一种被重要、被好好对待的感觉，这是良好咨询关系的开始。安全是指不被干扰、不被偷窥、不被偷听。比较僻静、房间有隔音或吸音设备、门窗可以关闭，但空气流通、冷热适宜是咨询室必需的。注意咨询室不能设在人来人往的交通要道旁，晤谈室四面或两面尽量不是透明玻璃。良好咨询室的条件具有专业的形象具有保密的功能具有适当宽敞安静的空间具有充足的设备：一部录音电话、一张书桌、一张茶几及两个时钟等尊重与座位安排座位安排（正式与非正式）正式的座位安排：透露出权威的态势，清楚的划分出双方地位的不平等。非正式的座位安排：双方的位置显示出平等的人格，没有高下之分。正式的座位安排透露出权威的态势，清楚的划分出双方地位的不平等。非正式的座位安排（一）在办公室晤谈时的安排——当事人坐在咨询员的桌边。非正式的座位安排（二）咨询室或晤谈室中的安排，双方成九十度角面对坐着，小桌子（或茶几）则放在中间稍后处，以利于双方非语言的行为表达及观察。咨询员的心理准备身心状况与心理咨询身心状况的调整总之，把注意力、心向调整过来，导向咨询及你要面对的当事人，培养进入咨询的情绪。三、基本架构[一]基本架构的重要性基本架构是咨询员从事专业工作的常规，包括咨询的时间、地点、费用、咨询关系等，也是构成专业形象与发挥咨询效果的基本要素，咨询员要协助来访者遵守基本架构.“心理咨询是一种有计划、有目标、有重点、有保密的谈话。而聊天则是没有计划、没有目标、没有重点、没有保密的谈话。心理咨询的时候，咨询员通常会和个案一起讨论咨询计划，订定可行的咨询目标，有效利用谈话时间，并且竭尽所能替个案保密谈话的内容。相反地，聊天则无拘无束，可以是天马行空，也可以是张家长李家短。时间短则数分钟，长则通宵达旦。在聊天的时候，大家最喜欢听的通常是他人的隐私和秘史。参加聊天的人不仅没有保密谈话内容的义务，反而有到处逢人相告的习性。”基本架构的临床意义1、基本架构是心理咨询的工作常规2、基本架构有助于人际界限的维持3、基本架构是测量个案内心世界的一把尺4、基本架构是社会现实与人际关系的缩影[二]基本架构的内容[1]会谈的时间与频率1．咨询是一种有目的与时限的“工作”时间。2．学习将“问题”带到特定时间、地点来谈，不使之蔓延至案主的其他生活层面。[2]会谈的地点走动式简单模糊固定原则（位置与家具）[3]咨询员的穿著打扮与态度相对稳定[4]咨访关系[三]改变基本架构的处理1、个案改变基本架构的处理当个案试图改变基本架构的时候，咨询员处理的方式便是询问个案：“什么让你想要……”“你一向很准时来咨询，什么让你最近两次咨询都迟到了？”“我们不是说过了，你的工作就是要开回说话的，什么让你不想说话呢？”“你是知道的，在咨询的时候是不可以抽烟的，什么使你想要在这个时候抽烟呢？”处理基本架构改变的原则，便是不断地处理（Process），帮助个案探索与了解企图改变咨询架构背后的想法与感觉。正确处理个案在咨询关系中，所出现企图改变基本架构的言行，才是真正掌握到心理咨询的精髓，也是帮助个案处理与咨询员的人际问题的正确方式。2、咨询员改变基本架构的处理处理咨询员改变基本架构的基本原则1．尽可能不要改变基本架构，不得已要改变时，应当清楚简明地对个案说明理由，并且注意个案接下来的反应。2．早就知道要改变架构时，要尽早向个案说明。3．改变架构如果造成个案的不方便，咨询员应予道歉。4．如果咨询员经常改变咨询的基本架构，这对个案的咨询工作是很不利的。基本架构即是根据“以不变，应万变“的原理来进行心理咨询。因为背景愈单纯，主题才愈明确；配角愈不特殊，主角才愈突出；一般内容愈固定，危机才愈显露。只有透过这样类似作实验的控制变量，咨询员才能帮助个案看清楚，如同操弄变量的主要问题之所在。------------韩玉莲（1999）一个初次会谈实例（咨询员走到等待室，看到个案张小姐坐在那里等候。）林：「你是张小姐吗？」张：是的。林：我是林老师，请跟我来。（咨询员带领个案走进晤谈室。）“请坐，张小姐。”（等个案坐下，咨询员拿出初次晤谈登记表，交给个案。）“张小姐，麻烦你先填一下这张表，填好後告诉我，我们再一起谈”（个案接过放著登记表的夹板及原珠笔，开始填写，咨询员观察个案的填写行为，并回答个案可能提出的疑问。）张：林老师，每一项都要写吗？。林：请你尽量写，对於不想写的地方就空着。（个案填写完毕，将夹板连同登记表及笔交回给咨询员。咨询师很快地看了一下登记表，询问有待补充说明的事项。）林：张小姐，在你告诉我你怎麽会想来谈话之前，我想先说明一下有关心理咨询的基本规则，让你多了解一下我的工作，可以吗？。张：可以，请说。林：首先，心理谈话的时间是事先约定的，每次晤谈时间是五十分钟，如果你预约了时间却不能来，那麽请你尽早打电话来取消，这样子我就不需要一直等你，也可以把时间让给有需要的人。如果你约了时间，没有来也没有取消，那麽你仍然要付费，关於这一点，你有没有问题？。张：我了解，没有问题。林：第二点是有关保密的限制，你在这里的谈话，没有经过你的同意，我是不会告诉别人的，不过保密还是有限制的。如果你的谈话内容，是有关自杀或伤害自己的事情，有关杀人或伤害别人的事情，是有关儿童虐待的事情，或有关危害公共安全的事情，这些事情涉及生命安全的话，我就会告知你的家人、医院或有关单位，这是为了保护你和别人的生命安全，请求更多的人来帮助我们。有关保密的限制，你有没有问题？张：没有。林：最后一点，是有关心理谈话的责任和工作分配，你的责任和工作就是要能够按时来，要主动开回说话，以及想到什麽就说。我的责任和工作就是透过你告诉我的一切，来帮助你自我了解，协助你探讨你想讨论的事情，提供与你不同的观点和角度，帮助你了解自己的问题和你的各种决定。对於你我的责任和工作方式，有没有问题？。（对个案说明这三点非常重要，但是咨询员要能掌握要点，学习用最适合自己的口气、语言、用词去说明，尽量说得自然、流畅、清楚。）张：没有问题。林：好，如果对我以上所说的三点都没有问题的话，我想先请你谈一谈，你怎麽会想要来心理谈话？（咨询员继续询问个案来谈的原因、主要的问题、个人与家庭背景、医疗史，以及心理健康检查等，直到最後几分钟，咨询员计划将结束初次晤谈。）林：张小姐，再三分钟，我们就要结束谈话，不知道你有没有什麽问题想问我？。张：林老师，我都把问题告诉你了，你能不能告诉我应该怎麽办？。林：好的，根据我们今天的谈话，我建议你先接受十次的心理咨询，我认为对於你的问题，我们需要多一点的时间来了解。十次谈话如果不够，我们可以再延长。如果你的情况不需要十次谈话，我们可以随时结束，你认为如何？。张：我可不可以先谈个五次再说？我觉得十次太多了。林：五次也可以，就先安排五次好了。我们的谈话安排在每个星期的这个时间，也就是每星期三上午十一点十分，你方便吗？」（不同学派的咨询员可能会建议不同的次数，同时要说明为什麽。当然，咨询员通常也会依个案的要求及理由而作调整，对於同意调整，也要说明。）张：可以，星期三上午十一点十分。林：好的，我们今天就谈到这里，下周三再见。四、基本技巧（一）治疗态度1、总体看法：（1）治疗态度与技巧是不可分的；（2）治疗态度比治疗技巧更重要；（3）治疗态度与技巧是可以学习的。2、各学派的观点心理分析学派的观点：中立、匿名，与节制个人中心学派的观点：真诚、同理，与尊重3、心理分析学派的观点（1）中立的态度中立的态度是指咨询员在处理个案的资料时，如对个案所选择的话题、所谈论的事情，要保持中立与中性的立场，避免对个案所讨论的重要他人，表现出自己是非善恶的判断，或喜怒哀乐的情绪。“我上学期所认辅的学生当中，有位女生。有一天，我发现她脸上有好多处的疤痕，我问她怎麽长了这麽多的青春痘，她回答说是妈妈捏的，不只脸上有，手脚上都有。当时我告诉她：妈妈为什麽会这样做？一定是你做出了很让妈妈生气的事情，不然妈妈才舍不得这样对你。可是她却又说妈妈重男轻女，只爱两个弟弟，不爱她，对她不闻不问，动辄打打骂骂。结果我又告诉她自己要多检讨自己，不能只怪妈妈。我想我当时真是太不了解咨询了，未能保持中立、中性的态度，不知道应多花时间去倾听、鼓励她多说一点她心理的感觉与想法”（何瑞芬，1999）。对话一：学生：我恨我爸爸。辅导教师：你怎么可以恨你爸爸，再怎么说他也是你的亲人啊。学生：可是他一遇到不顺心的事就拿我出气。辅导教师：咳，当爹的都是一个样，外边受气，回家出气。我小时候也一样，经常受我爸的气。再者说了，你爹受气不拿你出气拿谁出气。学生：可他还老打我。辅导教师：你爸爸打你是不应该，但你想一想有没有惹他生气？学生：有时候我没惹他生气他也打我。辅导教师：那你爸爸真是太不像话了。打孩子总得有个道理，怎么可以这样无缘无故地打孩子。对话二：学生：我恨我爸爸。辅导教师：噢（以全神贯注地望着他，示意他讲下去）。学生：他遇到什么不顺心的事就拿我出气。辅导教师：怎么拿你出气？学生：有时打我，有时骂我。辅导教师：那你一定感到很委曲啦。学生：是啊，可有什么办法。谁叫他是我爸爸。辅导教师：（以全神贯注地望着他，示意他继续讲）。学生：有时候我真想离家出走，那样我就自由了。辅导教师：你有没有离家出走过？学生：没有。（此时学生不再讲话，而辅导教师也不出声，只是全神贯注地望着学生）……我怕我回来后他会更使劲地打我。辅导教师：你真是不好受。学生：我（开始哭泣）（2）匿名的态度匿名的态度是指咨询员在与个案互动的过程中，尽量不透露个人的资料给个案，包括咨询员的年龄、婚姻状态、家庭状况、收入、嗜好兴趣、休闲活动，以及健康状况等。个案：“你有几个小孩？先生在哪里工作？”咨询员：「什麽让你想到要问这个问题？」个案：“喔……只是好奇，想了解你对於又工作又要照顾孩子的感觉”。咨询员：“我仿佛听见，你对於又工作又要照顾孩子有些特别的感觉或想法？”个案：“你住在哪里？我是说哪一条路上？”咨询员：“靠近xx区……，什麽原因让你想到问这个问题？”个案：“那里还不错……，最近到处治安都很不好。”咨询员：“我仿佛听见，你在担心什麽是吗？”（3）节制的态度节制的态度是指咨询员在与个案互动的过程中，要节制治疗关系以外的活动，包括社交活动、发展友谊、金钱往来、陷入爱情关系等等。S．Freud（1915）曾说：“治疗必须在节制中实施，不仅是身体接触的节制，包括一切个案渴望的东西”。4、个人中心