学习XXXX中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南

学习2013中国成人社区获得性肺炎诊治指南河北邯郸市中心医院急诊医学科一、成人社区获得性肺炎-概念社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定义-住院48小时后发生的肺炎一、成人社区获得性肺炎-概念CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8：1二、肺炎概述肺炎的定义肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。•病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫•物理、化学•免疫损伤•过敏、药物肺炎概述肺炎的解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿网状大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液支气管肺炎男性，49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影SARS—影像学表现SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感—影像学表现胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性间质性肺炎病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿β内酰胺类抗生素无效军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发干咳为突出症状，发热一般在38℃左右，偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性衣原体肺炎儿童及青年为易感人群儿童症状轻微，成人较严重发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部X线：小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因急性间质性肺炎起病急，进行性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高三、2013CAP诊断与治疗中国指南①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。④白细胞（WBC）10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。1.CAP的临床诊断依据三、2013CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断三、2013CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断三、2013CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断注：BALF：支气管肺泡灌洗液IPSB：防污染毛刷，PPD：结核茵素纯蛋白衍化物，PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法lEIA：酶免疫测定法lKOH,氢氧化钾；HE：苏木精一伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性l：阴性三、2013CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断2．2痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。②送检：尽快送检，不得2h。延迟送检或待处理标本应置于40C保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h处理。③实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个／f氐倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2．5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线12法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。三、2013CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断2．3血清学标本的采集采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。2．4检测结果诊断意义的判断2．4．1确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU／mL(半定量培养++)，BALF标本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈t4倍变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。三、2013CAP诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断2．4．2有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥卅)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3d多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：l0242．4．3无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(卅)生长；③不符合①、②中的任何一项。三、2013CAP诊断与治疗中国指南3CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价3．1住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。(1)年龄／65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；⑦近1年内曾因CAP住院；③精神状态异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；⑨慢性酗酒或营养不良；◎长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次／min；②脉搏≥120次／min；③动脉收缩压90mmH甙1rtll'nng=O．133kl'a)；④体温≥40℃或35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶，如败血症、脑膜炎。三、2013CAP诊断与治疗中国指南3CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价3．1住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC20X109／L或4X109／L，或中性粒细胞计数lX109／L；②呼吸空气时Pa0260mmHg，PaOJFi02300，或PaCO，50ranlHg；③血肌酐(SCr)106umol／L或血尿素氮(BUN)7．1mmol／L；④血红蛋白90g／L或红细胞压积(HCT)30％；⑤血浆白蛋白25g／L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦胸部X线检查显示病变累及1个肺叶、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。三、2013CAP诊断与治疗中国指南3．2重症肺炎诊断标准出现下列征象中≥l项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：①意识障碍。②呼吸频率≥30次／min。③Pa0260mmFig，Pa02／Fi02300，需行机械通气治疗。④动脉收缩压90mmHg。⑤并发脓毒性休克。⑥胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院4811病变扩大≥50％。⑦少尿：尿量20mL／h，或80mL／4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。三、2013CAP诊断与治疗中国指南4CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议4．1易感染某些特定病原体的危险因素如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。三、2013CAP诊断与治疗中国指南4CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议4．2CAP初始经验性抗感染治疗的建议我国幅员辽阔，各地自然环