山西省家庭经济困难学生认定申请表(2)

1家庭经济困难学生认定申请表（样表）学校院（系）年级专业学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）□城镇□农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码联系人联系电话家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况特殊群体类型1.建档立卡贫困家庭学生□是□否2.最低生活保障家庭学生□是□否3.特困供养学生□是□否4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。个人承诺本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日认定结果学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：组长签字：年月日学生就读学校院（系）认定工作组意见：组长签字（加盖部门公章）：年月日学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字（加盖部门公章）：年月日备注：此表适用于普通高校