实验诊断课件教学-PowerPoint演示文稿

实验诊断课件教学牡丹江医学院红旗医院实验诊断学教研室第七章临床常用生物化学检测临床生物化学检测是实验诊断学的重要组成部分，其主要内容包括：①以物质分类探讨疾病时的生物化学变化,如糖尿病及其他糖代谢紊乱、血浆脂质和脂蛋白代谢紊乱、电解质代谢紊乱等。②以器官和组织损伤为主探讨疾病时的生物化学变化，如内分泌腺、心肌损伤相关的生物化学改变及代谢紊乱等。③临床酶学及临床治疗药物检测等。由于生物化学检测项目不断拓展。检测手段不断改进、检测项目组合不断完善，以及实验室质量管理体系的运用，不仅提高了生物化学检测速度和结果的准确性，也为临床诊断、鉴别诊断、病情观察、预后判断和指导治疗提供了重要依据。临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶检查第七节内分泌激素检测本章重点、难点内容及习题第一节血糖及其代谢产物的检测一、空腹血糖(fastingbloodglucose,FBG)检测空腹血糖是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。标本不同,其检测结果也不相同,其中以空腹血浆葡萄糖检测较为方便,且结果也最可靠。FBG易受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素的影响,且不同的检测方法,其结果也不尽相同。[参考值]①葡萄糖氧化酶法:3.9－6.1mmol/L②邻甲苯胺法:3.9－6.4mmol/L[临床意义]血糖检测是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。1.FBG增高:FBG增高而又未达到诊断糖尿病标准时,称为空腹血糖过高(impairedfastingglucose);FBG增高超过7.0mmol/L时称为高血糖症(hyperglycemia)根据FBG水平将高血糖症分为3度:FBG7.0～8.4mmol/L为轻度增高FBG8.4～10.1mmol/L为中度增高FBG大于10.1mmol/L为重度增高。当FBG超过9mmol/L(肾糖阈)尿糖即可呈阳性。(1)生理性增高：餐后l－2h、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。(2)病理性增高：-①各型糖尿病。-②内分泌疾病,如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等。-③应激性因素,如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等。-④药物影响，如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、强的松等。-⑤肝脏和胰腺疾病,如严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。-⑥其他,如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。2.FBG减低:FBG低于3.9mmol/L时为血糖减低,当FBG低于2.8mmol/L时称为低血糖症(1)生理性减低:饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等①胰岛素过多，如胰岛累用量过大、口服降糖药、胰岛B细胞增生或肿瘤等②对抗胰岛素的激素分泌不足，如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏③肝糖原贮存缺乏，如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等④急性乙醇中毒⑤先天性糖原代谢酶缺乏,如I、Ⅲ型糖原累积病等⑥消耗性疾病,如严重营养不良、恶病质等⑦非降糖药物影响,如磺胺、水杨酸、吲哚美辛等⑧特发性低血糖。(2)病理性减低：二、口服葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验是检测葡萄糖代谢功能的试验,主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。GTT有静脉葡萄糖耐量试验、口服葡萄糖耐量试验。现多采用WHO推荐的75g葡萄糖标准OGTT，分别检测FPG和口服葡萄糖后30min、lh、2h、3h的血糖和尿糖。正常人口服一定量的葡萄糖后,暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加,使血糖在短时间内降至空腹水平,此为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高,或升高不明显,但短时间内不能降至空腹水平(或原来水平),此为糖耐量异常或糖耐量降低。-①无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常，以及有一过性或持续性糖尿者-②无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史-③有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准者-④妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现糖尿者-⑤分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女-⑥原因不明的肾脏疾病或视网膜病变OGTT的适应证有：•[参考值]-①FPG3.9－6.lmmOl/L-②口服葡萄糖后30min～lh,血糖达高峰(一般为7.8～9.0mmol/L),峰值＜11.1mmol/L-③2h血糖(2hPG)＜7.8mmol/L-④3h血糖恢复至空腹水平-⑤各检测时间点的尿糖均为阴性。•[临床意义]OGTT是一种葡萄糖负荷试验,用以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力,是糖尿病和低血糖症的重要诊断性试验。临床上主要用于诊断糖尿病、判断糖耐量异常、鉴别尿糖和低血糖症,OGTT还可用于胰岛素和C-肽释放试验。-①具有糖尿病症状，FPG＞7.0mmol/L-②OGTT血糖峰值＞11.1mmol/L，OGTT2hPG＞11.1mmol/L-③具有临床症状，随机血糖＞11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需要另1d重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。1.诊断糖尿病:临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病2.判断(耐量异常)IGT:FPC＜7.0mmol/L，2hPG为7.8－11.1mmol/L，且血糖到达高峰时间延长至lh后，血糖恢复正常的时间延长至2－3h以后，同时伴有尿糖阳性者为IGT。IGT长期随诊观察，约1/3能恢复正常，l/3仍为IGT，l/3最终转为糖尿病。IGT常见于2型糖尿病、肢端肥大症。甲状腺功能亢进症、肥胖症及皮质醇增多症等。3.平坦型糖耐量曲线FPG降低，口服葡萄糖后血糖上升也不明显，2hPG仍处于低水平状态。常见于胰岛B细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症、腺垂体功能减退症。也可见于胃排空延迟、小肠吸收不良等。4.储存延迟型糖耐量曲线:口服葡萄糖后血糖急剧升高,提早出现峰值,且大于11.1mmol/L,而2hPG又低于空腹水平。常见于胃切除或严重肝损伤。由于胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取和处理葡萄糖而使血糖急剧增高,反应性引起胰岛素分泌增高,进一步导致肝外组织利用葡萄糖增多,而使2hPG明显降低。5.鉴别低血糖①功能性低血糖：FPG正常，口服葡萄糖后出现高峰时间及峰值均正常，但2－3h后出现低血糖，见于特发性低血糖症。②肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，但2hPG仍处于高水平，且尿糖阳性。常见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。糖尿病及其他高血糖的诊断标准四、血清C-肽检测C-肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物。C-肽不受肝脏和肾脏胰岛素酶的灭活，仅在肾脏中降解和代谢。C一肽与外源性胰岛素无抗原交叉，见其生成量不受外源性胰岛素的影响，检测c-肽也不受胰岛素抗体的干扰。因此，检测空腹C-肽水平、C-肽释放试验可更好地评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。[参考值]-①空腹C-肽:0.3－1.3nmol/L-②C-肽释放试验:口服葡萄糖后30min－lh出现高峰，其峰值为空腹C-肽的5－6倍[临床意义]C-肽检测常用于糖尿病的分型诊断，且C-肽可以真实反映实际胰岛素水平，故也可以指导胰岛素用量的调整-1.C-肽水平增高-①胰岛B细胞瘤时空腹血清C-肽增高、C-肽释放试验呈高水平曲线-②肝硬化时血清C-肽增高,且C-肽/胰岛素比值降低2.C-肽水平减低-①空腹血清C-肽降低，见于糖尿病-②C-肽释放试验：口服葡萄糖后lh血清C-肽水平降低，提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示1型糖尿病；释放延迟或呈低水平见于2型糖尿病-③C-肽水平不升高，而胰岛素增高，提示为外源性高胰岛素血症，如胰岛素用量过多等。五、糖化血红蛋白检测糖化血红蛋白(GHb)是在红细胞生存期间HbA与己糖(主要是葡萄糖)缓慢、连续的非酶促反应的产物。当HbA被糖基化后,由于血红蛋白β链N末端颉氨酸分子与葡萄糖等分子结合,而使其在血红蛋白电泳中成为HbA之前的快泳HbA1组分,即GHb。由于HbA所结合的成分不同,又分为HbAla(与磷酰葡萄糖结合)、HbAlb(与果糖结合)、HbA1c(与葡萄糖结合),其中HbA1c含量最高,占60％-80％,是目前临床最常检测的部分。由于糖化过程非常缓慢,一旦生成不再解离,且不受血糖暂时性升高的影响。因此，GHb对高血糖,特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。[临床意义]GHb水平取决于血糖水平、高血糖持续时间,其生成量与血糖浓度呈正比。GHb的代谢周期与红细胞的寿命基本一致,故GHb水平反映了近2－3个月的平均血糖水平。1.评价糖尿病控制程度GHb增高提示近2－3个月来糖尿病控制不良,GHb愈高,血糖水平愈高,病情愈重。故GHb可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。糖尿病控制良好者,2－3个月检测1次,控制欠佳者l－2个月检测1次。妊娠期糖尿病、l型糖尿病应每月检测1次,以便调整用药剂量。[参考值]HbA1c4％～6％，HbA15％～8％。2.筛检糖尿病:HbA1＜8％，可排除糖尿病；HbA1＞9％，预测糖尿病的准确性为78％，灵敏度为68％，特异性为94％；HbA1＞10％，预测糖尿病的准确性为89％，灵敏度为48％，特异性为99％。3.预测血管并发症:由于GHb与氧的亲和力强,可导致组织缺氧，故长期GHb增高，可引起组织缺氧而发生血管并发症。HbA1＞10％，提示并发症严重，预后较差。4.鉴别高血糖:糖尿病高血糖GHb水平增高，而应激性高血糖GHb则正常。第二节血清脂质和脂蛋白检测一、血清脂质检测血清脂质包括胆固醇(cholesterol)、甘油三酯(triglyceride)、磷脂(phospholipid)游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)。血清脂质检测除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标外,还可协助诊断原发性胆汁性肝硬化、肾病综合征、肝硬化及吸收不良综合征等。(一)总胆固醇测定胆固醇(CHO)是脂质的组成成分之一。胆固醇中70％为胆固醇酯(CE)、30％为游离胆固醇(FC),总称为总胆固醇(TC)。CHO在血液中与apo结合,以可溶性脂蛋白的形式存在，其中3/4存在于低密度脂蛋白(LDL)中,1/4存在于高密度脂蛋白(HDL)中。人体中CHO大约有140g,广泛分布于全身各组织中。血液中的CHO仅有10%-20%是直接从食物中摄取,其他主要在肝脏和肾上腺等合成。CHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D(VitD)的重要原料,也是构成细胞膜主要成分之一。[参考值]①合适水平:＜5.20mmol/L。②边缘水平:5.23-5.69mmol/L。③升高＞5.72mmol/L。[临床意义]血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响,且男性高于女性,体力劳动者低于脑力劳动者。因此，很难制定统一的参考值。根据CHO高低及其引起心、脑血管疾病的危险性分为合适水平(desirable)、边缘升高(boardenline)升高(或降低)即危险水平(risk)作为诊断指标,TC不够特异,也不够灵敏，只能作为某些疾病,特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。因此,测定TC常作为动脉粥样硬化的预防、发病估计、疗效观察的参考指标1.TC增高:常见于①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。②各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疽、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等③长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。④应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、β-肾上腺素能阻滞剂等。2.TC减低:常见于①甲状腺功能亢进征②严重的肝脏疾病,如肝硬化和急性肝坏死。③贫血、营养不良和恶性肿瘤等④应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等。[参考值]①0.56－1.70mmol/L。(二)三酰甘油测定甘油三酯(TG)是甘油和3个脂肪酸所形成的酯，又称为中性脂肪(neutralfat)。TG是机体恒定的供能来源，主要存在于β-脂蛋白和乳糜颗粒中，适应症有：①