小儿昏迷的诊断与急救处理

小儿昏迷的诊断与急救处理杭州市儿童医院李光乾概述概述•人的意识由觉醒状态及意识内容两部分组成−前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态−后者指人的思维、情感、记忆、知觉、行为等概述意识•大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动•脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态意识内容觉醒状态概述意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态概述觉醒障碍嗜睡•病理性睡眠过多过深•各种刺激能被唤醒•能正确回答和做出各种反应•刺激停止后即入睡昏睡•处于熟睡状态，不易唤醒•持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避•可作简短而模糊的回答•很快又再入睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷概述昏迷轻度昏迷•意识大部分丧失，无自主运动；•对声、光刺激无反应；•对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；•角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在中度昏迷•对周围事物及各种刺激均无反应•对于剧烈刺激或可出现防御反射•角膜反射减弱•瞳孔对光反射迟钝•眼球无运动深度昏迷•全身肌肉松弛•对各种刺激全无反应•深、浅反射均消失概述•昏迷是临床较常见的急危重症，不仅见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如：代谢性、中毒性、颅脑外伤等•昏迷是任何原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进行抢救！流程如下：第一步快速判断病人是否昏迷？第一步快速判断病人是否昏迷？•理由和依据−正确的处理一定是建筑在正确的判断基础之上−只有判断是正确的，随后的处理才会正确−没有判断就盲目处理，则越积极犯的错误可能越严重−因此，医生处理病人之前一定要先判断！第一步快速判断病人是否昏迷？•快速判断方法−大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应−拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“喂、喂！！你怎么啦？！”−如认识，可直呼其名字第一步快速判断病人是否昏迷？第一步快速判断病人是否昏迷？•如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的“人中”穴2～3次•如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。此时应立即高声呼救：“快来人！准备急救！！”，让护士赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救凡不能自主睁眼就是昏迷!!第二步立即开放气道和静脉通路第二步立即开放气道和静脉通路•理由和依据−只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必须毫无例外地立即开放气道，以解除昏迷者的舌根后坠−只有气道畅通了，才能吸入氧气、呼出二氧化碳，纠正病人缺氧，否则任何急救措施都不可能奏效−CPR’2005国际指南的第一步就是A−开放气道和静脉通路是具体急救举措第二步立即开放气道和静脉通路•开放气道的方法−呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救−直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服−翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲第二步立即开放气道和静脉通路第二步立即开放气道和静脉通路•开放气道的方法−迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物；如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之−然后用徒手的方法开放气道，即“压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠−病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直第二步立即开放气道和静脉通路第二步立即开放气道和静脉通路•开放气道的方法−动作须温柔，防止颈部过度伸展−抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇−如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰−必要时采用氧气面罩或者气管插管第二步立即开放气道和静脉通路第二步立即开放气道和静脉通路•开放气道的方法−如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”第二步立即开放气道和静脉通路•建立静脉通路的方法−畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”−要迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行−首先接上4：1液（成人为生理盐水）维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药第三步快速判断有无呼吸心跳第三步快速判断有无呼吸心跳•理由和依据−如果病人无呼吸心跳是最严重的情况，临床上没有什么病情比发生呼吸心跳骤停更需要医疗急救的了−此时病人的昏迷程度当然也属最严重，务必争分夺秒立即实施现场心肺复苏，否则就会延误抢救、丧失生命，因此应先判断呼吸心跳−依据目前CPR’2005国际指南的规范程序——A、B、C、D四步曲第三步快速判断有无呼吸心跳•检查呼吸的方法−开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸−检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面），在5秒钟内完成判断−始终保持“压头抬颏”手势第三步快速判断有无呼吸心跳第三步快速判断有无呼吸心跳•检查心跳的方法−呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用10秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！−方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前5秒再次低下头检查呼吸；后4秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后1秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射第三步快速判断有无呼吸心跳第三步快速判断有无呼吸心跳•如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可马上确定病人心跳停止•决不能按部就班地听心音、量血压、描心电图，以免延误宝贵的抢救时机•当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救，应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持续心电监护和描记心电图纸第三步快速判断有无呼吸心跳•结果与处理−如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）−现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南−相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步急救流程第四步判断病人有无呼吸困难第四步判断病人有无呼吸困难•理由和依据•虽然昏迷者有呼吸和心跳，但有呼吸心跳并不等于正常，病人有无呼吸困难（表现）或者呼吸衰竭（结果）呢？•呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会导致病人呼吸心跳骤停•引起呼吸困难最常见的原因，不外乎上呼吸道梗阻窒息或者气胸，现场给予简单的穿刺急救即可立马缓解•因此应接着判断有无呼吸困难并干预第四步判断病人有无呼吸困难•判断方法−观察病人的呼吸频率；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等−如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于10次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏第四步判断病人有无呼吸困难•结果与处理−如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理−相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程第五步判断病人有无心律失常第五步判断病人有无心律失常•理由和依据−既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸是正常的，那么病人有无心律失常或者心力衰竭呢？−心律失常会造成病情迅速恶化，尤其是致死性的极易发生心跳骤停−判断心律失常必须凭借正规心电图描图，才能作出正确结论，然后方可给以相应的抗心律失常处理措施第五步判断病人有无心律失常•判断方法−通过听心律，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断−心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕恶性心律失常——宽大畸形的QRS波、且心率过快或过慢（儿童≤8岁：＜80次/分或＞180次/分；儿童＞8岁：＜60次/分或＞160次/分）正常心电图QRS综合波的图解QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：室性早搏室性逸搏连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速逸搏连续三个以上者称逸搏心律第五步判断病人有无心律失常•结果与处理−如果病人有明显的心律失常，处理方法参见“恶性心律失常的急救流程”−相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程第六步判断有无脑疝形成•理由和依据−既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸心跳都是正常的，那么病人有无脑疝形成呢？这是一个潜在的严重威胁−颅内高压和脑疝形成是引起昏迷最常见的原因，容易在短时间内导致病人中枢性呼吸骤停−凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出判断，而且简单药物干预即可奏效第六步判断有无脑疝形成•一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：−昏迷程度进一步加重−呼吸由快变慢，变得不规则−心率由快变慢−血压升高后再下降，发生低血压−瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝甚至消失−神经系统出现相应的定位体征第六步判断有无脑疝形成第六步判断有无脑疝形成•结果与处理−如果确定脑疝形成，须立即静脉给予20%甘露醇快速静滴；并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物−相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程第七步判断病人有无休克第七步判断病人有无休克•理由和依据−既然昏迷者有呼吸和心跳，呼吸心跳又都是正常的，而且没有脑疝形成，那么病人血压怎样呢？有无休克？−休克引起病人昏迷说明休克已进入晚期；即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷过程中合并有休克，就会进一步加重昏迷程度，因此应在现场纠正−往往休克不会马上导致呼吸心跳停止第七步判断病人有无休克•判断方法−休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征−因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显第七步判断病人有无休克•判断方法−根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：•血压进行性下降，脉压差缩小（多小于20mmHg）•心率加快，脉搏细弱甚至不能触及•皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动•尿量减少，甚至无尿，清醒者不断诉口干•表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态•严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭第七步判断病人有无休克•结果与处理−只要上述6种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见“休克的急救流程”−相反，如果病人无休克，进入下面流程第八步昏迷的一般处理第八步昏迷的一般处理•理由和依据−既然昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困难、没有心律失常、没有脑疝形成、没有休克，R、P、HR、BP都是正常的，说明病人只是一般的昏迷−既然是“一般”的昏迷，各项重要的生命体征都正常，那么这种昏迷病人在短时间内不会发生死亡，只需要给予“一般”的基本急救处置−那就是：①摆放昏迷体位；②持续有效给氧；③动态监护病人第八步昏迷的一般处理•摆放昏迷体位−昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息−将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲−头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅第八步昏迷的一般处理•持续有效给氧−首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧−如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的“金标准”第八步昏迷的一般处理•持续有效给氧−当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命−如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管第八步昏迷的一般处理•动态监护病人−包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮SPO2和掌上血糖