2015药物性肝损伤诊治指南解读

2015年《药物性肝损伤诊治指南》解读山东大学附属济南传染病医院山东省肝病诊疗中心宋修光背景药物性肝损伤（Drug-InducedLiverInjury，DILI）是指处方或非处方化学药、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料所诱发肝损伤。DILI的定义：全球首个关于DILI的临床指南颁布2014.6美国胃肠病学会（ACG）涉及DILI的风险因素、诊断/鉴别诊断、再激发、治疗等各方面膳食补充剂（HDS）引起的DILI慢性肝病（CLD）中的DILI问题中华医学会肝脏病学分会首部DILI临床诊治指南颁布2015年10月25日正式发布，北京背景流行病学危险因素发病机制临床分型和表现实验室、影像学和病理检查诊断、鉴别诊断治疗预后预防、管理和展望流行病学DILI在一般人群中的发病率很难估算。在发达国家，DILI发病率估计介于1/100000～20/100000或更低。在我国以往缺乏大规模、面向普通人群的DILI发病率等流行病学研究。目前正在进行全国性大规模流行病学调查。我国传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）和膳食补充剂（DS）应用广泛，宿主因素（基因多态性、年龄、性别、妊娠、各类基础肝病、糖尿病、HIV感染、营养状态等）、药物因素（化学性质、剂量、疗程及联合用药等）和环境因素（过量饮酒等）均可影响宿主对DILI的易感性。不同药物可导致相同类型的肝损伤，同一种药物在不同人群中也可导致不同类型的肝损伤。流行病学引起DILI的药物：已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。遗传背景相关的危险因素药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性能否用于临床，尚需大样本、设计良好的临床研究验证非遗传背景相关的危险因素高龄可能是易感因素女性可能对米诺环素、甲基多巴易感，易于呈自免肝（AIH）的特点有基础肝病者更易发生DILI的证据有限。一旦发生，死亡风险更高。糖尿病可能是某些药物引起DILI的易感因素。药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局酗酒可增加个体对甲氨蝶呤、对乙酰氨基酚（APAP）、抗结核药物等引发DILI的易感性由于目前并无证据证明某一个因素是所有DILI的主要风险，因此，指南未提出专门的推荐意见肝脏对药物毒性的耐受性、适应性和易感性●耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据●适应性：是指治疗期间出现肝损伤生化学证据，但继续用药后恢复正常●易感性：是指药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解发病机制DILI发生、发展及转归往往是多种机制先后或共同作用的结果。某些药物及其代谢产物具有直接肝毒性，并可进一步引起免疫和炎症应答等其他肝损伤机制。药物代谢酶和HLA等的基因多态性与某些患者对特定药物的肝毒性易感性增加相关。肝细胞再生和肝组织的修复能力是肝损伤进展或消退的内在决定因素。外源性炎症既是DILI的独立易感因素，也是DILI进展的促进因素。而药物或其代谢产物也可激发肝内炎症应答，促使DILI进展。发病机制除固有免疫外，针对药物及其代谢产物和药物修饰蛋白的适应免疫参与特异质性DILI的发病机制。目前多认为适应性免疫攻击是DILI发生的最后共同事件。内质网应激反应（ERSR）是一种自稳性适应性反应，但持久且过强的ERSR将促进肝损伤。氧化应急可通过多种机制引起肝损伤。而肝细胞线粒体既是肝内活性氧的主要来源，也是易受氧化应激攻击的细胞器之一，线粒体受损必将进一步促进肝损伤。药物可通过多种信号通路诱导肝细胞凋亡、坏死和自噬性死亡等。应开展我国的DILI前瞻性研究，建立DILI患者的临床数据库和生物样品库，为有关DILI发病机制的深入研究提供有价值的素材和依据。DILI临床分类基于发病机制分型：固有型DILI和特异质型DILI（免疫特异质型DILI、遗传特异质型DILI）固有型DILI（药物的直接肝毒性）：是指摄入体内的药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤，往往呈剂量依赖性，通常可预测。特异质型DILI：药物基因组学相关的遗传多态性。发生机制涉及药物代谢、转运、排泄、免疫反应及损伤后的修复能力等。其深层次原因与机体特异的基因多态性相关。基于病程分型急性DILI慢性DILIDILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据基于受损靶细胞分型肝细胞损伤型ALT3N或R值=5胆汁淤积型ALP2N或R值2混合型R值=2-5肝血管损伤型R值=ALT最高实测值（首次）/正常上限ALP最高实测值（首次）/正常上限不同药物可引起相同类型的肝损伤，同种药物在不同个体中也可能引起不同类型的肝损伤●肝血管损伤型DILI•肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）•紫癜性肝病（PH）•巴德-基亚里综合征（BCS)•特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞•肝脏结节性再生性增生（NRH）DILI检查目前尚缺乏DILI诊断的特异性生物标志物。临床常用血清ALT、ALP、GGT、TBil及INR等指标来评估是否存在DILI及DILI的临床类型和严重程度。目前仅有吡咯-蛋白加合物对土三七、N-乙酰基-对-苯醌亚胺（NAPQI）和对乙酰氨基酚（APAP）-蛋白加合物对APAP引起的肝损伤具有特异性，其他如CK-18FL、CK-18Fr、HMGB1、miR-122及MPs等多种新的或潜在生物标志物对DILI诊断和预后判断的价值尚不确定。影像检查不仅有助于排除其他肝病，结合用药史也直接有助于肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病(SOS/VOD)等的诊断。肝活检有助于进一步明确诊断和评估病损程度。何时进行肝脏活检临床和实验室检查仍不能确诊，尤其AIH仍不能排除时停药后，生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象停药1-3个月，生化指标未降至峰值的50%或更低怀疑慢性DILI或伴其他慢性肝病（CLD）时长期使用某些可能导致肝纤维化的药物，如甲氨蝶呤DILI临床表现缺乏特异性：涉及几乎所有肝损伤类型基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前DILI诊断的基本策略诊断推荐意见1、DILI临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。（1B）推荐意见2、推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断的应用量表。＞8分为极可能（Highlyprobable），6～8分为很可能（Probable），3～5分为可能（Possible），1～2分为不太可能（Unlikely），≤0分为可排除（Excluded）。（1B）DILI诊断流程RUCAM表（国际共识会议标准）－RousselUclafCausalityAssessmentMethod肝损伤是否归因于药物？RUCAM表（国际共识会议标准）－RousselUclafCausalityAssessmentMethod8：高度可能；6－8：很可能；3－5：可能；1－2：不大可能；≤0：可除外“可能”的患者是否应纳入DILI的诊断？如何在有肝病背景的患者中建立DILI的诊断？DILI严重程度分级●0级：无肝损伤患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应●1级：轻度肝损伤血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil＜2.5ULN（2.5mg/dL或42.75μmol/L），且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状●2级：中度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5ULN，或虽无TBil升高但INR≥1.5。上述症状可有加重。●3级：重度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5ULN（5mg/dL），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长●4级：急性肝衰竭血清ALT和/或ALP升高，TBil≥10ULN（10mg/dL）或每日上升≥1.0mg/dL，INR≥2.0或PTA＜40%，可同时出现腹水或肝性脑病或与DILI相关的其他器官功能衰竭●5级：致命因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活DILI的诊断评估方案主要有RousselUclaf因果关系评估法（RUCAM）RUCAM由CIOMS在1989年首次推出，1993年修改完善（称为Danan方案）。实践证明，RUCAM仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的DILI诊断工具。其特点是：（1）不受年龄、性别和种族影响，可重复性相对较好；（2）主次参数全面且相对合理客观；半定量诊断分析构架较为完整，也适合非肝病专业医生应用；（3）对不同类型DILI的评分标准进行了区分。其缺点是：有些评分标准的界定较含糊，需要改进参数和权重，填表指导应更清楚完整。诊断推荐意见3、完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。（1B）推荐意见4、在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时行肝组织学检查加以鉴别。（2C）推荐意见5、有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应十分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B）诊断规范格式完整的DILI诊断应包括病因、临床类型、病程、RUCAM评分结果及严重程度分级。如：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级。需与引起肝脏生化学异常的其他疾病鉴别治疗•基本治疗原则及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。推荐意见6、DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。（1A）推荐意见7、为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：（1）血清ALT或AST＞8ULN；（2）ALT或AST＞5ULN，持续2周；（3）ALT或AST＞3ULN，且TBil＞2ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（1B）推荐意见8、对成人药物性ALF和SALF早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150mg/(kg·d)给药，疗程至少3d。（1A）对于儿童药物性ALF/SALF，暂不推荐应用NAC。（2B）推荐意见9、糖皮质激素应用于DILI的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险。宜用于治疗免疫机制介导的DILI。伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）多对糖皮质激素治疗应答良好，且在停用糖皮质激素后不易复发。（1B）推荐意见10、异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。（1A）推荐意见11、轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试