崩漏的定义、诊断与鉴别诊断

崩漏广州中医药大学第一临床医学院妇科教研室许丽绵目的要求了解崩漏的历史沿革熟悉崩漏的病因病机及其转归掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用定义崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。出血量多，来势汹涌——崩出血量少，淋漓日久——漏机理一致,互相转化.崩漏的特点周期紊乱经量多而不能自止,或淋漓半月以上多发生于青春期和更年期妇科急症中最常见之血症.正常月经月经先期月经先后不定期月经经后期月经过多月经过少经期延长崩漏闭经对所属范围的两种观点1各种原因的不规则阴道出血诸源“非时血行,淋漓不已,谓之漏下”“忽然暴下,如山崩然,谓之崩中”2仅限于月经病景岳“崩漏不止,经乱之甚者也”本病相当于功能失调性子宫出血功血无排卵：绝经期50%青春期20－30%有排卵：育龄期20－30%（黃体功能不全、黃体萎缩不全）无排卵功血黄体功能不全黃体萎缩不全沿革素问.阴阳别论:“阴虚阳搏谓之崩”金匮要略“妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者……”诸源列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”丹溪心法附余倡“塞流.澄源.复旧”三法傅青主女科“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”冲任不固,不能约制经血病因病机肾虚脾虚血热血瘀少禀不足房事不节孕产频多中年体衰大病久病忧思过度饮食生冷劳倦所伤肾虚----脾虚----气虚下陷－血失统摄肾气亏虚封藏失职命门火衰阴虚内热-----迫血妄行冲任不固,经血失约脾肾两虚心肾不交\水不涵木素体亏虚感受热邪过用辛燥血热----热扰血海－迫血妄行郁怒伤肝肝郁气滞寒湿凝滞血瘀----瘀阻冲任－血不归经热灼血脉冲任不固,经血失约崩漏的病机特点虚实夹杂,病机复杂因果相干,气血同病,多脏受累崩漏之本在肾病位在冲任变化在气血.诊断病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血史。症状：出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过14天以上，甚至数十天不等。检查：妇科检查1、经病出血----子宫、附件无明显器质性病变。2、癥瘕出血---可发现生殖器官的器质性病变。3、炎症出血---子宫肌炎等。实验室检查1、卵巢功能测定---经病出血2、血液分析、ESR等---炎症出血3、AFP、CEA、CA125、EMAb等测定---癥瘕出血4、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等鉴别诊断月经不调经间期出血妊娠病下血生殖道肿瘤生殖道炎症生殖道损伤全身性疾病子宫肌瘤子宫内膜癌宫颈癌盆腔炎辨证论治辨证要点:根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀.治疗原则:按病情缓急.轻重.出血多少.久暂,“急则治其标,缓则治其本”治崩三法塞流-止血澄源-求因复旧-固本塞流补气摄血止崩温阳止崩滋阴固气止崩祛瘀止崩针灸止血西药或手术止血澄源----求因治本.出血势缓者,辨证治疗.复旧----调经善后.调理肾肝脾,恢复正常周期.一脾虚妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；全身证候：脾虚证治法：补气摄血，固冲止崩。方药：固本止崩汤《傅青主女科》人参黄芪白术熟地当归黑姜气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤.二肾虚型(一)肾气虚妇科证候:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀。治法:补肾益气，固冲止血。方药加减苁蓉菟丸（《中医妇科治疗学》）加党参黄芪阿胶肉苁蓉菟丝子复盆子熟地艾叶杞子桑寄生当归(二)肾阳虚妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀全身证候：肾阴虚证治法：温肾益气，固冲止血。方药：右归丸（《景岳全书》）加党参、黄芪、田七。制附子肉桂熟地山药山萸肉枸杞菟丝子鹿角胶当归杜仲(三)肾阴虚证妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠全身证候：肾阴虚证治法：滋肾益阴，固冲止血。方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。左归丸：熟地山药枸杞山萸肉菟丝子鹿角胶龟板胶川牛膝三血热（1）虚热证妇科主要证候经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；全身证候：虚热证治法：养阴清热，固冲止血。方药：上下相资汤《石室秘录·燥症门》人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地山萸肉车前子牛膝(二)实热妇科证候：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；全身证候：实执证治法：清热凉血，固冲止血。方药：清热固经汤《简明中医妇科学》黄芩焦栀子生地地骨皮地榆生藕节阿胶陈棕炭龟板牡蛎生甘草四血瘀妇科证候经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；全身证候：治法：活血化瘀，固冲止血。方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。逐瘀止血汤生地大黄赤芍丹皮当归尾枳壳龟板桃仁3止血药选择凉血止血----地榆茜根侧柏叶大小蓟仙鹤草温经止血----艾叶炮姜鹿角霜破故纸赤石脂收敛止血----煅龙牡海螵蛸珍珠母棕炭荆芥炭祛瘀止血----炒蒲黄三七益母草血余炭益气止血----人参党参黄芪养血止血----阿胶鹿胶养阴止血----龟胶旱莲草调整月经周期崩漏治疗之难点.在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,以建立正常周期,恢复排卵为本.三补一攻健脾补血法手术治疗（诊刮、电灼、微波损伤内膜）促绝经法中药人工周期经后期——滋阴养血经间期——补肾活血经前期——平补阴阳经期——行气活血促卵泡汤：肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参促排卵汤：肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁促黄体汤：肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮活血调经汤：肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰附：功能失调性子宫出血病定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者临床表现：月经周期紊乱、经量过多、经期延长。分类：无排卵型（85%），排卵型（15%）。无排卵型功血病因：促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的变化。精神因素、环境气候、全身性疾病----影响性腺轴的相互调节营养不良、贫血、代谢紊乱----影响激素的合成、转运和对靶器官的效应。无排卵型功血病理：单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。青春期患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰）更年期因卵巢功能衰退（剩余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH升高，但不能形成排卵前高峰）没有排卵，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌在长期不同量雌激素作用下子宫内膜增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血无排卵型功血子宫内膜的病理变化1、子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型）2、增生期子宫内膜3、萎缩型子宫内膜无排卵型功血诊断：病史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素症状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血体格检查：贫血貌，子宫在小正常，出血时子宫较软。辅助检查：诊刮、宫腔镜、卵巢功能检查（诊刮时机：不规则流血，随时刮宫；了解排卵或黄体功能，经前期或月经来潮6小时内）无排卵型功血鉴别诊断全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药物使用不当治疗一般治疗药物治疗（止血、调整月经周期、促排卵）手术治疗治疗一般治疗：营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。药物治疗：原则：青春期以止血、调周、促排卵为主；围绝经期止血后以调周、减少经量。内分泌治疗极为有效。使用性激素注意：方案合理，使用最低有效剂量。药物治疗（1）止血：1）雌激素：适用于青春期功血，尤其是内源性雌激素不足者。苯甲酸雌二醇2mg肌注，6~8小时一次，可达到快速止血己烯雌酚1~2mg口服，6~8小时一次，有效者2~3天内血止血止后均以己烯雌酚每三天减1/3，直至维持量每日1mg，2周后加孕激素黄体酮10mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4mg口服，每日二次，共7~10日，雌孕激素同时撤退，3~7天后撤药性出血。2）孕激素：药物性刮宫，适用于体内有一定雌激素水平患者。·少量出血：黄体酮20mg，每日一次肌注，3~5天。更年期加丙睾25~50mg每日一次肌注。·多量出血：妇康片5~7.5mg、妇宁片8mg或安宫黄体酮8~10mg，q6h，po，血少或止后改为q8h，每3日递减1/3，直至维持量，即分别为：2.5mg、4mg、4mg。3）联合用药：止血优于单一药物青春期功血：孕激素为主的口服避孕药1片，q6h，po，血止后按上述方法递减至维持量，每日一片，共20日停药。围绝经期功血：孕、雌、雄联合：三合激素2ML肌注，q12h，血止后递减至每3日一次，共20日停药。（2）调整月经周期1）雌孕激素序贯法：适用于青春期功血，己烯雌酚1mg于第5日起每晚1次，连服20日，在第11日加黄体酮10mg肌注或安宫黄体酮8mg口服，同时撤药，3~7天后出血，连续3个周期。2）雌孕激素合并应用：育龄期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5mg及安宫黄体酮4mg，第5日起，每晚1次，连服20日。（3）促排卵：青春期和育龄期功血。1）克罗米酚，弱雌激素样作用，适用于体内有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50mg，连续5日，若失败可增至100~150mg2）HCG，类LH作用，适用于有FSH水平者。监测卵泡接近成熟时，连续3日肌注，依次为1000U、2000U、5000U。3）HMG：含FSH、LH各75U。血净后每日肌注1~2支，卵泡发育成熟后改用HCG5000~10000U共2~3日以提高排卵率。4）GNRH：小剂量升调节作用，促排卵，大剂量降调节作用，药物去卵巢。3、手术治疗：诊刮、全宫切除。电凝或激光行子宫内膜去除术仅用于顽固性功血，尤其是对子宫切除有禁忌症者。