人感染猪链球菌病诊断与治疗

猪链球菌病安徽省立医院感染病科吴晓玲概念猪链球菌病：是一种人畜共患的急性、热性传染病，由多种致病性猪链球菌C、D、E及L群链球菌引起的猪的多种疾病的总称。猪链球菌感染不仅可致猪败血症肺炎、脑膜炎、关节炎及心内膜炎，而且可感染特定人群发病，少数患者发生中毒性休克综合征并可致死亡，危害严重。病原学链球菌广泛存在于自然界，水、乳类、人和动物肠道以及皮肤病灶中均存在。能使多种动物发病，排在首位的是猪。链球菌可以分为很多个群，猪链球菌属于其中的化脓性链球菌群。按溶血能力分类，猪链球菌属于a溶血性链球菌；按抗原结构（C抗原）分类（兰氏分类法），属于链球菌D群。(一)病原1.猪链球菌为G+.球菌成对.短链状排列2.共有35个血清型群，主要感染人类致病血清型溶血性链球菌2型，其次为1型3.主要感染猪的有D.L.R.S.T.U.V群4.猪链球菌毒力因子荚膜多糖溶酶菌释放蛋白细胞外蛋白因子溶血素5.链球菌病原学根据菌体荚膜抗原特性的不同，猪链球菌包括可以分为35个血清型，其中致病性最强的是2型，其次为1型。猪链球菌2型又分为致病力不同的株，各菌株含有的毒力因子不同。1956年-1963年间demoor，首次通过生化和血清学方法，对猪败血性感染的新的a溶血性链球菌进行了鉴定，属于猪链球菌荚膜2型猪链球菌与猪猪链球菌2型可以存在于50%正常猪中及100%屠宰场的猪中。但发病率通常不超过5%。是否发病与感染的细菌株含有的毒力因子有关。猪链球菌荚膜2型菌株可感染任何日龄的猪，但多在3—12周龄的仔猪中流行。口腔和鼻腔是细菌感染猪的主要通道。从外地引入带菌的猪常会引起本地感染的流行。拥挤、通风不良、气候骤变、混群、运输常是本病在猪中流行的因素。猪感染猪链球菌2型常引起猪的败血症、心内膜炎、关节炎、脑膜脑炎、肺炎、猝死等。狗、猫、牛、马、羊及兔、鼠等动物均可感染猪链球菌2型。流行病学传染源：病死猪。目前没有发现人—人的传染传播途径：密切接触病死猪、猪肉（宰杀、切割、清洗），尤其是手部皮肤有损伤的人员易感人群：屠夫、宰杀自家病死猪的农民，洗切病死猪肉的人员据J.R.Walton报告，每10万从事兽医工作的人员中，15个科学或实验室人员及27名辅助人员罹患猪链球菌感染。人类感染猪链球菌案例1960年，丹麦，3例1968—1982年，荷兰，26例1987年，英国，9例。美国、法国、爱尔兰、加拿大、安哥拉等国家也有病例报告我国1998年7月20日至8月8日，25例患病，其中16例表现为中毒性休克综合征（13例死亡），9例表现为脑膜炎（1例死亡）。人感染猪链球菌病疫情据卫生部05年8月20日通报从6月24日四川省共发生人感染猪链球菌病204例,其中:死亡38人治愈146人病例分布在12市.37县(市.区).131乡镇(街道).195村(居委会)另外,广东省潮洲市也发现1例人感染猪链球菌病人感染猪链球菌病中心疫区四川省陕西省发病机理扁桃体血液单核细胞脑脊液炎细浸润细菌呼吸道呼吸道上皮细胞破坏肺部感染伤口血液败血症多脏器功能衰竭病理解剖败血症多脏器充血出血脑脑组织中性粒细胞浸润脑脊膜纤维蛋白渗出、水肿、细胞浸润肺实质性病变：纤维素出血性和间质纤维素性肺炎化脓性肺炎心脏纤维蛋白性化脓性心包炎机械性心瓣膜心内膜炎出血性心肌炎临床表现潜伏期：2小时到7天，典型中毒性休克综合征病例基本是数小时发病畏寒、发热，伴有头痛、头昏、全身不适、乏力消化道症状：食欲下降，恶心，呕吐。少数患者出现腹痛、腹泻皮肤出血点、淤点淤斑休克表现：血压下降，脉压差缩小脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，重者可出现昏迷听力下降，视力下降关节炎、化脓性咽炎、化脓性淋巴结炎临床分型普通型：起病较急，临床表现为畏寒、发热、头痛、头昏、全身不适、乏力，部分病人有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现，无休克、昏迷表现。外周血白细胞升高，中性粒细胞升高。休克型：起病急，高热、寒战、头痛、头昏、全身不适、乏力，部分病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，皮肤出现出血点、瘀点瘀斑，血压下降，脉压差缩小，末梢循环障碍。脑膜炎型：发热、畏寒、全身不适、乏力。头痛、头昏、呕吐。重者可以出现昏迷。皮肤没有出血点及瘀点瘀斑，无休克表现。脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。混合型：在中毒性休克综合症基础上，出现化脓性脑膜炎表现。临床表现重要脏器损害间质性肺水肿肝脏损害：ALT升高，AST升高，部分患者TBil升高。肾脏损害：肾功能一般轻度异常，个别休克病人出现急性肾功能衰竭实验室检查血象：白细胞计数升高（病情严重的患者发病早期可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。严重患者血小板下降，继发DIC的患者血小板可以严重降低。脑脊液检查：化脓性脑膜炎表现尿常规：蛋白（+），部分患者酮体阳性。肝功能：ALT升高，AST升高，白蛋白降低，部分患者TBil升高。肾功能：部分患者Cr、BUN升高猪链球菌2型检验程序病人检样（脑脊液，关节液，血液）增菌培养（脑心肉汤）革兰氏染色（有G+成对球菌、短链球菌）羊血琼脂平板（37℃，5%CO2，24h）α溶血β溶血γ溶血PCR检测血清学检测生化鉴定诊断1．流行病学史：发病前1周内有与病死猪密切接触史，如宰杀、加工、销售等。2．临床表现2.1畏寒、发热，可伴有头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等。2.2中毒性休克综合征：血压下降，收缩压低于90mmHg，且伴有下列两项以上的多脏器功能不全：（1）肾脏功能不全；（2）凝血功能障碍；（3）肝功能不全；（4）急性呼吸窘迫综合征；（5）全身瘀点瘀斑；（6）软组织坏死，筋膜炎、肌炎、坏疽。2.3化脓性脑膜炎表现2.4化验检查：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。3．实验室检测：病例全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培养后，经形态学、生化反应和PCR法检测猪链球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）鉴定，为猪链球菌。诊断1．疑似病例1+2.1+2.42．临床诊断病例：符合下列任何一条均可诊断（1）1+2.2+2.4（2）1+2.3+2.43．确定诊断疑似病例或临床诊断病例+3治疗一、一般治疗体位：一般采取平卧位。吸氧：鼻导管给氧，效果差者可面罩给氧或使用呼吸机。饮食：进食易消化流质饮食，对消化道症状严重的患者，可以禁食。静脉补液，保证水、电解质及能量供应。退热：发热患者以物理降温为主，慎用解热镇痛剂。预防应激性溃疡：法莫替丁20mg，每日2次。支持治疗：对经济条件较好的患者，丙种球蛋白30g静脉滴注。临床救治－病原治疗早期、足量使用抗生素，建议经验使用三代头孢菌素治疗头孢曲松钠，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每12小时一次。或头孢噻肟，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每8小时一次。对有病原培养报告的患者，根据药敏报告结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素，治疗三天效果不佳者，必须调整治疗。建议加用大剂量青霉素400万单位q8h二、抗休克治疗1．扩容治疗部分患者在发病早期存在严重的有效循环血量不足的问题，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者，也应注意其血容量问题。（1）晶体液：林格氏液1000ml，5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml，静脉滴入。其中可以加入50%葡萄糖液40—80ml，VitC1—2g。根据血清钾及尿量情况，适当加入氯化钾。抢救休克，以先快后慢为原则。第1小时可以输入1000—2000ml，随血容量补充，速度减为500ml以至更低。（2）胶体液：白蛋白30g，血浆500ml，低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，与晶体液配合使用。每10g白蛋白可与500ml晶体液联合使用，每100ml血浆可与200ml胶体液联合使用。2．纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml，静脉滴入，24小时可使用2次。最好有血气分析结果指导治疗。3．血管活性药物的使用在扩容基础上，对血压仍无上升的患者，可以使用血管活性药物。多巴胺每分钟5μg/Kg。升压效果不佳，可以继续加量至每分钟10μg/Kg。必要时加用间羟胺（剂量为多巴胺的一半）。在充分扩容基础上，对微循环障碍患者（四肢凉，口唇发绀，甲床紫绀），可以使用654—210mg，加入100ml10%葡萄糖液体中静脉点滴，必要时可以重复。4．强心药物的使用心率加快、升压效果不好的患者，可以使用洋地黄类强心药物。西地兰0.4mg，加入10%葡萄糖液体20ml中，缓慢静脉推入。可以重复给药，视病情每次给与0.2~0.4mg。5．糖皮质激素的使用发病前3天，琥珀酸氢化可的松300mg加入10%葡萄糖溶液中静脉滴入。一般每日1次，严重患者可以给予2次/日。6．利尿剂的使用无尿或少尿的患者，给予速尿20mg，效果不佳可以加大剂量。三、脑膜炎的处理1．颅内高压的处理：20%甘露醇注射液250ml，快速静脉注射，每4—8小时一次，病情好转改为12小时一次。严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20—100mg，或50%葡萄糖注射液40—60ml,静脉注射。2．抽搐惊厥的处理：对抽搐惊厥患者，可以使用苯巴比妥钠100mg，肌肉注射，8—12小时一次。也可使用安定10mg，缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯醛20—40ml，口服或灌肠。四、DIC的处理患者有出血表现，血小板减少或进行性下降，PT延长3秒以上，应高度怀疑DIC存在。本案之DIC的治疗原则：原发病治疗（抗生素），支持替代治疗，必要时肝素抗凝治疗。替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400ml，至PT恢复正常；如果患者血小板数小于50×109/L，先输注单采血小板1单位；血小板数小于20×109/L时，1次性输注单采血小板2个单位。肝素抗凝：如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。方法：（1）普通肝素钠25mg，皮下注射，Q12h；或者（2）低分子肝素：60IU/kg（如用速避凝0.3~0.4ml），Q12h。肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。临床救治－ARDS的治疗1.吸氧2.无创机械通气预防控制传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗。不杀、不食用死猪。切断传播途径：人防护，猪舍消毒。保护易感染人群：自身防护。