骨科疾病的康复

骨科疾病的康复福建医大康复教研室陈舜喜第一节骨科康复的基本原则一、运动系统疾病的特点：1、运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢神经系统的控制下，通过肌肉的协同作用而完成的一种活动。2、所有运动都是建立在一系列生理反射的基础上的。创伤后，感受器的损伤、神经末梢和外周神经的损伤，伤后长期制动导致脑的高级中枢的兴奋性改变，失神经肌肉的兴奋性改变等都可导致控制通道的损害，从而造成问题。（二）、局部稳定肌和整体运动肌的作用1、局部稳定肌：附着于关节附近，在神经系统控制下主要控制关节局部的稳定性。2、整体运动肌：一般远离关节、肌肉粗大、产生较大力矩，主要负责实施运动（运动关节和应对外源性应力）。3、无论是急性创伤还是慢性病变，都会影响局部的稳定性。二、骨科疾病的康复原则和基本技术总原则：注重使用综合的、循序渐进的训练程序，注重对日常生活功能的恢复。基本程序：以关节活动度的恢复和肌肉功能的恢复为基础；继之以本体感觉训练和运动感觉综合训练为中心的功能性训练；最后通过日常生活能力训练全面恢复患者功能。常用运动疗法：关节活动度维持和扩大训练、肌力和肌肉耐力训练、神经肌肉控制训练、平衡功能和本体感觉训练、心肺功能增强训练、易化技术、运动再学习等。（一）、肌肉功能训练1、基本概念：肌肉在收缩时其长度不变，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。肌肉等长收缩时由于长度不变，因而不能克服阻力做机械功。等长收缩可以使某些关节保持一定的位置，为其他关节的运动创造条件。等张收缩：肌肉的收缩只是长度的缩短而张力保持不变。这是在肌肉收缩时所承受的负荷小于肌肉收缩力的情况下产生的。可使物体产生位移，因此可以做功。等长收缩肌纤维的长度不变,张力发生改变；等张收缩肌纤维的张力不变,长度发生改变。开放链运动：指肢体近端固定而远端关节活动的运动。开链的运动特点是各关节链有其特定的运动范围，远端的运动范围大于近端，速度也快于近端。在强化肌力的训练中，肌肉爆发力的训练应选择开链运动训练。闭合链运动：指肢体远端固定而近端关节活动的运动。此时所能做的肢体运动只能是多关节协调活动。如蹲站时必须同时活动髋、膝、踝关节，不可能作单一关节的活动；两上肢撑地作俯卧撑运动时，也只能同时活动腕、肘、和肩关节，而不可能单独活动单一关节。骑车训练也是典型的例子。神经疾病后康复治疗中，一般选择闭链运动，强调多关节的协同。但是如果有单一肌肉需要特别强调进行独立的训练，则选择开链运动。2、社区常用训练技术（1）、渐进抗阻训练①超量恢复：人体在运动后的恢复过程中，体内被消耗的能量物质(ATP、蛋白质、糖和无机盐等)不仅能恢复到运动前的原有水平，而且在一段时间内可出现超过原有水平的现象，称为超量恢复。肌肉或者肌群在适当运动练习之后，会使肌肉产生适度的疲劳和形态功能等等方面一定程度的下降。通过适当时间的休息，可以使肌肉的力量和形态功能等方面恢复到运动前的水平，并且在一定时间之内，还可以继续上升并且超过原有水平。随休息的时间延长，又逐渐下降回原有的功能水平。如果下一次练习是在超量恢复（肌肉功能上升并超过原有水平的一段时间内）的阶段进行的，就可以保持超量恢复不会消退，并且能逐步积累练习效果。如此通过反复的肌力练习就可以使肌肉体积增大，肌肉力量增强。这就是“超量恢复”。人体的肌肉力量之所以在合理训练后能够逐渐提高，就是因为有“超量恢复原理”在起作用。目前所有的肌力练习方法，可以说都是根据这一理论基石推导延伸出来的。毫不夸张地说，没有超量恢复，就没有肌力的增长，人体就不会具有可训练性。在训练后恢复期的时候要保证充足的睡眠和营养的合理搭配。②渐进抗阻训练技术：主要采用逐渐增加的阻力进行操练，肌肉工作能力改进时负荷量也随之增加。先测定受训练肌群能连续作10次等张运动的最大负荷量，该值称为10RM。然后每天训练1回，先后用10RM的1/2、3/4和全量各作10次动作，即共作3组练习，各组间休息1分钟以便调整负荷。以后每周重测一次10RM值，并相应调整负荷量。（2）、短暂等长练习：是一种利用抗阻等长收缩来增强肌力的训练方法。具体做法是，使受训练的肌群在承受的最大负荷下作等长收缩，持续6秒，重复20次，各次间隔20秒，每天训练1回。3、训练计划的制定与实施（1）运动方法的选择：肌力0-1级，被动运动；肌力2-3级，主动辅助运动，水中运动；肌力﹥3级，渐进抗阻训练（2）康复早期，多采用等长训练；康复中后期，多采用等张训练；（3）、根据肌肉功能康复的目标设定康复计划，处理好负荷量及运动持续时间的关系：重负荷、少重复，主要用于增进肌力；轻负荷、多重复，主要用于增进肌肉耐力4、注意事项：（1）、肌力训练不应引起疼痛；（2）、高血压、冠心病或其他心血管病人禁忌过分用力的等长收缩练习，并避免憋气动作。（二）、关节活动度维持与训练技术1、关节活动障碍的分类和原因（1）主动活动障碍：常见于神经损伤导致的肌肉痉挛和肌肉瘫痪；（2）被动活动障碍：常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后，各种类型的肌肉瘫痪后以及长期制动、卧床或坐轮椅的患者。2、关节活动度练习的基本原则（1）弹性延长和塑性延长（2）关节活动范围训练的原则：利用反复多次或持续一定时间的牵引，使挛缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长。（3）常用治疗技术：包括主动运动，被动运动，主动辅助运动，关节松动术，关节牵引技术等。（三）、社区适宜开展的牵引治疗技术常用的有颈椎牵引、腰椎牵引及四肢关节牵引，牵引方式包括手法牵引、滑轮牵引、电动牵引。第二节骨折后康复一、治疗原则1、骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼。2、康复目的：保持骨折对位稳定良好，促进骨折愈合；防止及消除肢体肿胀；恢复关节活动；防止肌肉萎缩，增强肌力；恢复肢体活动。3、各部康复要点：上肢主要功能是手的应用，治疗时除恢复损伤局部所属关节的功能外，其他部位也应接受功能训练。下肢主要功能是负重和行走,故要求各关节保持充分稳定，恢复关节的正常活动度，增强肌力，保持各肌群间的平衡协调。脊柱的主要功能是承重和保护神经，康复目标是重建脊柱的稳定性，恢复脊髓损伤导致的神经功能障碍。二、康复分期1、早期阶段（骨折后1-2周内）：康复目的是促进患部的血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩。康复训练以患肢肌肉主动等长收缩为主（保持受伤关节的稳定性），身体其他关节行主动功能锻炼。2、中期阶段（骨折后2周至骨折的临床愈合）康复目的是改善关节活动度，增加肌肉力量，减少功能障碍。康复方法：理疗，CPM，运动疗法。3、后期阶段康复目的：进一步促进关节活动度和肌力的恢复，注意全身功能的协调性以及步态训练。康复方法：理疗，步态训练，局部稳定肌功能强化训练，耐力训练，平衡协调性训练。第三节肩部疾病的康复一、肩关节周围炎的康复（一）病因和临床表现1.本病女性多于男性，多为中、老年患病，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。少数病人可风双侧同时发病。好发肩周炎的年龄与肩关节产生严重退变的年龄相一致，肩部有损伤史或曾经有局部外固定史受寒史、偏瘫史，也有无任何诱因而发病者。2.疼痛为最明显的症状，逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。3.体检；三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。4.年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。（二）康复治疗：理疗，非甾体药物应用，局部封闭，推拿按摩，徒手体操，器械训练，关节松动术注意事项：1、应在无痛或轻痛范围内练习；2、治疗前可作局部热疗，练习时应避免肩胛带代偿，关节活动达到最大活动度时，尽量行“终末牵伸”；3、对于粘连严重的患者，应由专业治疗师采用牵伸技术，关节松动术进行治疗。二、肩峰下撞击综合征和肩峰下滑膜炎的康复（一）病因和临床表现1、病因：直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激所致肩袖和肩峰下滑囊的炎症。2、临床症状：肩部疼痛，运动受限和局部压痛是其主要症状。疼痛位于肩部深处，亦可向肩胛部、颈部、手等处放射。肩峰下方或整个肩部压痛，疼痛弧征、肩部撞击试验均可呈阳性。晚期可见肩带肌萎缩。疼痛常涉及三角肌止点，亦可向肩胛部、颈部、手等处放射。肩部活动以外展外旋受限为著，活动时疼痛加重，随着滑囊壁的增厚、粘连、肩关节活动度逐渐减小。压痛部位在肩峰下方，如果滑囊肿胀，则整个肩部均有压痛，疼痛弧征、肩部撞击试验均可呈阳性。晚期可见肩带肌萎缩。X线检查有时可见冈上肌止点处钙盐沉积。3、neer撞击征（肩峰撞击诱发试验）：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛，即为阳性，机理是人为的使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。Hawkin撞击征：随着肘关节屈曲到90°，肩关节被动屈曲到90°并内旋，肩部疼痛为阳性。（二）康复治疗1、肩关节活动度训练2、肩关节周围肌群肌力训练3、宣教4、其他：如非甾体药物口服，理疗，按摩，针灸，中药熏洗等第四节肘、腕和手部疾病的康复一、网球肘的康复（一）病因和临床表现1、病因：一般认为是因前臂伸肌群的长期反复强烈的收缩、牵拉，使这些肌腱的附着处发生不同程度的急性或慢性积累性损伤，肌纤维产生撕裂、出血、机化、粘连，形成无菌性炎症反应而发病。2、临床表现：前臂肌肉的两端肌腱之间产生了红肿和疼痛，尤其是靠近肘部外侧和内侧肌妥上端的骨附着点。一般来说，网球肘的产生初期，肘关节附近会出现酸胀和轻微疼痛，用力背伸手腕和前臂向内，向外旋转时，局部疼痛感加强。网球肘如果没有得到控制，症状加重时，局部疼痛会加强，并由肘部向前臂扩散，当用手端提重物，或用双手拧毛巾时，局部疼痛会显著加强，在肘部的外侧或内侧有明显的压迫痛点（二）康复治疗1.急性期：①将小冰块装入塑料袋内，置于疼痛部位，然后以弹性绷带包扎起来，每次20分钟。反复实施，并抬高患部。②局部制动，休息。2.慢性期：除了局部制动休息、保护、理疗、加压按摩和口服抗炎药物外，主要是局部封闭治疗。3、无痛原则下的前臂伸肌的牵拉和力量训练。药物封闭法治疗时要注意：①注射时应注意针尖达骨面或病灶后，先纵行剥离，再横行剥离，病人有强烈酸、胀针感，将药注入骨膜或局部疤痕下。要避免药物注入肌腱内或皮下。以免出现肌腱或皮肤局灶性坏死。②封闭次数不宜过多，以2--3次为宜，每次封闭间隔时间7--14天，如无效需选择其他方法。二、腕管综合征的康复（一）病因及临床表现1、病因：（1）外源性压迫最常见的是来源于掌侧的腕横韧带浅面对腕管产生的压力，此处只有皮肤和皮下组织。皮肤严重瘢痕和良性肿瘤也可压迫，但较少见。（2）管腔变小由于某些内分泌疾病如肢端肥大症、粘液性水肿或因外伤后瘢痕形成而增厚；腕部骨折、脱位（桡骨下端骨折、腕骨骨折、月骨周围腕脱位等）可使腕管后壁或侧壁突向管腔，使腕管狭窄。（3）管腔内容物增多、体积增大腕管内腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化，以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、蚓状肌肌腹过高等，都将过多占据管腔内容积，而使腕管内各种结构互相挤压、摩擦，这时较为敏感的表现出功能障碍的即是正中神经。（4）部分病人虽然没有上述原因，但由于某些工作性质如木工、厨工等，长期使用腕部过度用力，腕管内压力反复出现急剧变化：腕管内压力在过度屈腕时为中立位的100倍；过度伸腕时为中立位的300倍。这种压力改变是正中神经发生慢性损伤的原因。2、临床表现：主要症状为患手挠侧三个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛，常可向手或肘、肩部放射。疼痛常发生在夜间或清晨，拇指无力，活动笨拙。手部正中神经支配区的皮肤痛觉减弱或消失，拇指外展力量减弱，日久可逐步出现大鱼际肌萎缩。用叩诊锤叩击腕部屈面正中时，可引起正中神经分布区放射性疼痛。若嘱患者双手背相对，双手自然下垂持续一分钟，患侧拇、食、中指可出现放射性麻痛。腕关节正侧位摄片，可排除其