宽QRS波心动过速鉴别诊断流程的演变

宽QRS波心动过速鉴别诊断流程的演变作者:黄元铸陈大江南京医科大学第一附属医院宽QRS波心动过速（WCT）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。绝大多数宽QRS波心动过速可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。第一节Brugada四步法鉴别宽QRS波型心动过速的不足自1991年提出本流程图（此处省略）以来，经过多年临床实践，据各家报道对宽QRS波型心动过速鉴别诊断敏感性和特异性均不是很高，亦不适合于对房室旁道前传的室上性心动过速的判别（误诊为室速的假阳性率可高达90%）。第二节室速与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）如何鉴别A-AVRT系指经房室旁道前传和经房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁道前传，故呈宽QRS波心动过速，此需与室性心动过速鉴别。其鉴别顺序如图1所示。图1室速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查。第三节Vereckei新流程的诊断价值建立诊断流程图的目的是使复杂的诊断问题变得简单而有效，但任何诊断流程多有将一个复杂问题过分简单化的缺点基于上述，2007年Vereckei等提出鉴别室速与室上速新的4步法流程图（图2）。图2Vereckei4步流程图WCT：宽QRS心动过速；AV：房室；VT：室速；SVT：室上速；BBB：束支阻滞；FB：分支阻滞作者根据对287例病人的453种单形性WCT的分析制订了新的鉴别流程图，即1.存在房室分离；2.aVR导联有起始R波；3.分析WCT是否符合典型束支或分支阻滞图形（图3）；4.测定起始（Vi）与终末（Vt）心室激动速度比率（Vi/Vt），即测定同一个双向或多向QRS综合波的起始40ms（Vi）与终末40ms（Vt）的电压变化，Vi/Vt≤1诊断为室速。此一新流程鉴别WCT的正确性达90.3%，超过Brugada流程图（正确性84.8%）。且Brugada流程第4步的诊断正确性亦低于Vi/Vt测定（68%∶82.2%）。图3Vi/Vt值的测量及鉴别宽QRS心动过速的标准Vi=0.3mV，Vt=0.55mV，Vi/Vt＜1，支持为室速第四节Vereckei流程图的理论基础及其限制性室上速呈宽QRS波心动过速（WCT）时，室间隔起始激动均应快速，QRS波中部与终末部则因室内传导延缓而延迟；相反，室速的起始激动先在心肌与心肌之间缓慢传导，俟抵达希-浦系统时心肌激动传导才加速。特别需指出的是，目前所有流程图对鉴别室速与预激性心动过速（逆向型房室折返性心动过速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左侧间隔旁道与左侧下后壁旁道，因这些旁道前传时可在aVR导联出现起始R波。总之，电生理专家在评论流程图临床意义时强调，应结合具体病人的临床背景合理使用多种流程图的鉴别要点，以提高诊断正确率。第五节单一aVR导联鉴别宽QRS波心动过速（WCT）鉴于目前使用的三种宽QRS波心动过速鉴别流程各有其优缺点与限制性，为适应急诊室工作需要，Vereckei2008年又提出一个更简化的鉴别流程，该方案仅需分析aVR导联QRS波。提出这一流程的理论基础是正常窦性心律时心室激动波传导方向总是背离aVR导联，故产生一QS形波。单一aVR导联诊断VT的标准：（1）QRS波起始部呈R形波或RS波形，而非rS形波或起始r或q波＞40ms者；（2）起始负向波降支有切迹，且QRS主波呈负向。附带诊断条件：Vi/Vt＞1提示SVT；Vi/Vt≤1提示VT。一、分析aVR导联的QRS波向量特征室上速（SVT）伴束支阻滞者，起始快速室间隔激动（左向右或右向左）与其后主要心室激动波均背离aVR导联，故记录一负向QRS波，但下壁心肌梗死属例外情况，由于起始向下向量丧失，故窦性心律或室上速时，aVR可呈rS形波。此外，少数正常人aVR亦可呈rS波（R/S＜1）。在其他任何情况下，SVT伴束支阻滞者aVR导联不应出现R形波，如呈R形波应考虑VT（起源于心室下壁或心尖区域的VT）。起源于其他部位的VT，除间隔基底部或游离壁外，aVR导联应显示一缓慢的起始正向波；SVT伴束支阻滞时，心室起始激动是快速的，QRS波增宽为心室中后期除极延迟所致；相反，VT由于起始心室激动在心肌之间传导，故起始除延延缓，俟激动扩布到希一普系统，传导才加快，故aVR导联起始部无R波的VT，QRS波起始部应显示斜率减慢，表现为①r波或q波＞40ms；②降支切迹；③QRS波起始段缓慢，终末段快速（Vi/Vt≤1）；相反，SVT伴束支阻滞者，因快速室间隔激动总是背离aVR导联，故起始r波或q波≤40ms，且Vi/Vt＞1。（图4，5）图4不同机制宽QRS波心动过速在aVR导联的心电图特点。实线箭头代表起始快速向量，波浪线与箭头表示冲动缓慢传播。左上方框中分别显示右束支阻滞型（RBBB）与左束支阻滞型（LBBB）的室内差异性传导。图示起始室间隔快速激动，继之以“被阻滞”侧心室缓慢激动。方框外图（顺钟向排列）分别显示左室心尖部，左室基底部侧壁，下壁；基底-间隔与右室（RV）室速。注意邻近心尖部或下壁、侧壁之室速，在aVR导联均有起始R波；其他部位起源的室速aVR导联均呈负向波或主波为负向波并伴心室波起始部缓慢、增宽或顿挫（起始向量向上和/或激动在心肌与心肌之间缓慢传播，见图5）。图5呈宽QRS波心动过速的室速（VT）或室上速（SVT）aVR导联的波形特征。注：notched降支顿挫，slow降支缓慢下降，rapid降支快速下降。二、新的单导鉴别诊断流程的优点与限制性本流程有快速简便容易掌握之优点，故特别适用于急诊场合。但本流程也有若干限制性与缺点：1．前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的疤痕、束支性VT、出口邻近希-普系统的VT等情况可影响Vi/Vt测定。2．Vereckei过去提出的4步诊断流程不能识别束支折返性室速、分支性室速，旁道前传性室上速。这是由于上述几种心动过速可出现起始向上向量，初步研究显示新的单一aVR导联鉴别流程可正确诊断束支折返性室速与分支性室速，但由于作者入选研究例数较少，故尚需进一步研究。3．如前所述，Brugada鉴别流程图诊断室速的敏感性特异性均较低，但临床实践中，同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。4．单一aVR导联鉴别流程对无结构性心脏病室速的鉴别能力不如结构性心脏病室速。与其他宽QRS波动心过速鉴别流程一样，单一aVR导联鉴别流程亦难以鉴别室速或旁道前传的预激性室上速，但临床上预激性室上速在宽QRS波心动过速中所占比例很小，本研究中仅占4.1%，故这一缺陷临床意义不大。Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。根据作者分析，省略房室分离诊断标准并不影响单导联aVR鉴别流程图的判断正确性，但由于房室分离对室速诊断有接近100%的特异性（敏感性低），故临床实践中，仍应仔细搜索宽QRS波心动过速患者有无房室分离现象。