小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗

小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗第四军医大学西京医院儿科潘凯丽一、前言白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。白血病在人群中年发病率约为3～5/10万人口，按此计算，我国15岁以下儿童每年新发生白血病病例在15000人左右，占小儿各种恶性肿瘤之首。1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型比率（%）类型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝肿瘤2.28神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤5.55其他7.341990~1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布总数·1岁1岁～6岁～11～14岁例数%例数%例数%例数%急性淋巴细胞白血病1992552.7687844.5359429.8245622.89急性非淋巴细胞白血病1024292.8330830.0835834.9632932.13淋巴瘤581111.8920334.9422538.7314224.44神经母细胞瘤1772111.8610157.064424.86116.22郎格罕细胞组织细胞增多症1822614.2911563.193117.03105.49其他511418.0220940.9013726.8112424.27总计44671834.10181840.70139231.16107424.04在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即97%，而慢性白血病约占3%。在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占70～85%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占15～30%。其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。各年龄组儿童前五位死因疾病排位序位0～28天（n=144)29天～1岁～3岁(n=44)～7岁（n=46)～12岁（n=43)1新生儿硬肿症（63）支气管肺炎（82）白血病及恶性肿瘤（10）白血病及恶性肿瘤（10）白血病及恶性肿瘤（14）2新生儿肺炎（31）败血症（17）肺炎（9）再障（6）肾衰（7）3败血症（21）中枢神经系统感染（7）重症感染（7）颅内出血（5）心肌病（5）4新生儿窒息（10）先天畸形（5）中枢神经系统感染（6）瑞氏综合征（4）败血症（4）5早产儿、低体重儿（9）重症腹泻（4）颅内出血（3）先心病（4）再障但是近些年随着缓解率的提高，小儿恶性肿瘤的总病死率从过去的80/100万儿童降至40/100万儿童人口。小儿白血病，尤其是ALL的疗效已有了长足的进步，已经成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提高到75%以上，国际上德国的BFM协作组、美国的STJude儿童医院均在80%以上，甚至更多。许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊断起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的。二、急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型MIC分类（1986年）：形态学（morpholgoy)免疫学（immuology)细胞遗传学（cytogenetics)FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。其中L1最常见，约占70%，L225%，L350%，采用形态学分型70%以上可以确诊。免疫学分型主要是根据T、B细胞膜表面分化程度（CD）和免疫球蛋白（SmIg）的表达不同，将ALL分为T-ALLB-ALL非T-ALL非B-ALL应用流式细胞仪及单克隆抗体技术后，近年来将ALL为分T细胞系，B细胞系二大系列，根据细胞分化阶段的不同，对McAb的反应不同及免疫球蛋白基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排的不同又将B、T细胞分别分为若干亚型，如前B细胞ALL（Pre-BALL)、成熟B细胞ALL（B-ALL）等。细胞遗传学分型细胞遗传学分型不仅对白血病发病机制的研究具有重要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素，ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）超二倍体（染色体数大于46条)假二倍体（46条，但有易位、倒置、重排等）据众多文献报道及临床观察，超二倍体，特别是染色体大于50条者及正常核型的ALL对化疗较敏感，CR率较高，预后较好。亚二倍体或三倍体、四倍体预后差，对治疗的反应不佳。结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良的一个重要指标。苏州医学儿童医院对83例ALL患儿进行染色体检查发现，预后较好的有正常核型、超二倍体t（15；17），缓解率100%，差的有t（9；22），t（4；11），不易缓解或近期复发，如25例核型异常的缓解2～3个月复发的5例，而14例正常核型无1例复发。所以，只有当白血病患儿的细胞遗传生物学特性得以缓解，临床疗效才能巩固。•临床分型既往的临床分型，分为高危急淋和标危急淋二种（表）表7-1ALL的临床分型项目评分项目评分外周血白细胞总数25×109/L3胸部X线片示纵隔肿物1免疫分型为B细胞型3形态分型为L3或糖原染色阴性1免疫分型为T细胞型2发病年龄2岁或10岁1合并中枢神经系统浸润2发病年龄12月3肝和（或）脾肿大5cm1染色体t（9，22）改变3淋巴结肿大直径2.5cm1随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。急性淋巴细胞白血病临床分型中危：（具备其中之一为中危）外周血WBC5万，10万T细胞白血病起病诱导期已发生CNSL染色体为低二倍体（46条），有核型异常（不包括4:11，9:22)年龄12岁高危（具备其中之一为高危）年龄≤1岁WBC≥10万早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点）染色体核型异常，呈9:22，4:11有MDS转来或继发性白血病注明：三个时间点：（1）强的松试验第7-8天，外周血白血病细胞绝对值1000/m3。（2）联合化疗第14天，骨髓属于M1、M2或M3。（3）治疗第28-35天，未达到缓解。M1：骨髓幼稚细胞5%M2：骨髓幼稚细胞5～25%M3：骨髓幼稚细胞25%三、治疗白血病的可治愈性白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。白血病细胞动力学特点及意义细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束G1期增殖细胞群S期M期G2期暂不增殖细胞群——G0期细胞白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为5～8天，而正常骨髓细胞为2～4天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增长和有关治疗的概念。白血病治疗原则早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤2～5个对数级白血病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。防止耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗后WBC最低值小于0.5×109/L比高于0.5×109/L其最终效果好。强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前半年）集中使用。在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过10天，一般在5～7天，因为白血病细胞的破坏大多发生在7天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后7～10天才出现。随着白血病生存期的延长，CNSL发病率明显上升，尤其ALL可高达40～50%。治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX个体化根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数100×109/L时，可先选择较温和的化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。根据病人经济条件选用治疗方案病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重要，有研究报告：原始+幼稚细胞在化疗7天后骨髓中25%其3年EFS为77%，25%的只有47%。根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。具体方案诱导缓解：VDLP↓巩固治疗：CAT↓早期强化：↓维持→加强↑↓强化←维持实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键。ALL化疗方案高危（HR-ALL）诱导缓解VDS3mg/m2×4次1/周IVIDA10mg/m2×3次1/天VDL-ASP8000-1000C/m2×10次1/隔日IM或VDPred60mg/m2×28天PO巩固治疗CTX800mg/m2×1次VDAar-C2克/m2×4次2/日VD6-AP75mg/m2×7天1/日PO高危（HR-ALL）髓外防治MTX5克/m2×3次1/10天6MP50mg/m2×7天1/日PO鞘注3次1/10天早期强化VDS3mg/m2×2次1/周IVIDA10mg/2次1/周VDL-ASP6000-10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO早期强化VM26200mg/m2×3次第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m2×3次同上）Ara-C300mg/m2×3次同上）维持强化治疗方案HR-ALL维持治疗年每年第3个月COAD：CTX600mg/m2VDdlVCR1.5mg/m2IVdlAra-C100mg/m2·dd1-5Dex6mg/m2·ddl-z第6个月VDLD：VDS3mg/m2×2次1/周IV第1、8天IDA10mg/m2×2次1/周VD第1、8天L-ASP6000～10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26200mg/m2×3次第1、4、7天或(VP16)30mg/m2×3次第1、4、7天VDHDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行HDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行终止治疗前VDLD一疗程总疗程男女4年3.5年四、急性白血病疗效标准完全缓解（CompleteremissionCR):临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。血象：Hb≥100克/L（男），或≥90克/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。骨髓象：原始细胞加幼稚细胞≤5%，红细胞系和巨核细胞系正常。部分缓解（PartialremissionPR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但≤20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。未缓解（nonremissionNR):指骨髓象，血象及临床3项均未达到上述标准者。持续完全缓解（Continuouscompleteremission,CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5年以上者。长期存活自