术前评估单

潍坊医学院附属医院手术患者术前评估与护理记录单床号姓名性别年龄岁住院号诊断__________日期：年月日白班夜班生命体征T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：生命体征T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：拟手术名称拟手术时间年月日时拟麻醉方式□局麻□全麻□硬膜外□其他备皮□已做□未做夜间睡眠□好□一般□差□镇静药物：□用药时间：皮试□无□有□阴性□阳性□其他：□阴性□阳性腕带标识□无□有心理状态□良好□一般□差卫生处置□剪指甲□洗澡□洗头□洗脚□更衣禁饮食开始时间______日______时术前宣教□指导床上大小便□掌握□基本掌握□未掌握留置尿管□无□有□有管道标识□指导深呼吸、咳嗽排痰方法□掌握□基本掌握□未掌握□保证夜间充足睡眠的方法□掌握□基本掌握□未掌握留置胃管□无□有□有管道标识□心理指导□好□一般□差□手术体位训练方法□掌握□基本掌握□未掌握灌肠□无□有□术前置管重要性和注意事项□掌握□基本掌握□未掌握洗胃□无□有备血□无□有□肠道准备方法注意事项□掌握□基本掌握□未掌握术前用药□无□有□术后主要不适注意事项□掌握□基本掌握□未掌握术中带药□无□有□去手术室前相关工作□掌握□基本掌握□未掌握腕带标识□无□有□禁饮食时间已告知术前相关准备□无化妆□无首饰□摘除活动性假牙□排空大小便□更换病员服疼痛程度□无□轻度□中度□重度营养状况□良好□一般□差心理状态□良好□一般□差家庭支持□良好□一般□差自理能力□完全自理□部分协助□完全协助其他记录：其他记录评估者签名：评估者签名：