31-小肠疾病

外科学第三十一章小肠疾病外科学（第7版）配套课件•小肠的解剖和生理了解小肠的解剖生理•肠梗阻1.掌握肠梗阻的病因、分类、临床表现、诊断和治疗2.熟悉肠梗阻病理和病理生理，肠梗阻常见类型及特点•肠炎性疾病1.掌握克罗恩病的临床表现、并发症和治疗2.熟悉克罗恩病的病因病理、辅助检查和诊断与鉴别3.了解急性出血性肠炎病因病理、表现、诊断和治疗学习内容与目标第一节解剖生理概要第三十一章小肠疾病小肠的解剖小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，长度：正常人体内成人全长约3～5.5m。小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠系膜起于第1、2腰椎左侧，根部向右下方斜行，止于右骶髂关节前方。小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等四层。空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。一、小肠的解剖第一节解剖生理概要•1.小肠的位置与分部小肠的解剖空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、12～16支空肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，肠系膜的脂肪也较少。远端则可有二级和三级动脉弓，因而分出的直以较短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外观上判断空肠和回肠。小肠的解剖小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。•2.小肠的血管第一节解剖生理概要小肠的解剖空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳糜管，肠系膜根部的淋巴结，肠系膜上动脉周围淋巴结，腹主动脉前的腹腔淋巴结乳糜池。小肠的解剖肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁，共同在肌层内组成奥厄巴赫（Auerbach）神经丛，在粘膜下组成麦斯纳（Meissner）神经丛。•3.小肠的淋巴乳糜管乳糜池系膜根LN→肠系膜上动脉周围LN→腹腔LN•4.小肠的神经（1）交感神经（2）副交感（迷走）神经•5.小肠壁的结构（1）黏膜（2）黏膜下层（3）肌层（内环肌，外纵肌）（4）浆膜层空肠回肠第一节解剖生理概要生理小肠是食物消化和吸收的主要部位。男性成人估计每天达8000ml左右。因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。小肠还分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑制素、抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠多肽等。二、小肠的生理•运动•分泌碱性肠液（8000ml→2000ml）•消化和吸收功能发挥与黏膜面积密切相关•免疫防御第一节解剖生理概要第二节肠梗阻第三十一章小肠疾病•概念任何原因引起肠腔内容物的正常运行和通过发生障碍•病因与分类1.按病因分类（1）机械性肠梗阻：最为常见1）肠腔堵塞；2）肠壁病变；3）肠管受压（2）动力性肠梗阻1）麻痹性肠梗阻；2）痉挛性肠梗阻*假性肠梗阻（3）血运性肠梗阻一、概述第二节肠梗阻•病因与分类2.按肠壁有无血运障碍分类（1）单纯性肠梗阻（2）绞窄性肠梗阻3.其他分类（1）依据梗阻部位分高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻（2）按梗阻程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻（3）根据病变进程急缓分急性肠梗阻和慢性肠梗阻第二节肠梗阻•病理和病理生理1.局部变化（1）机械性肠梗阻梗阻以上肠管-蠕动增强，积气、积液扩张梗阻以下肠管-塌陷或积存少量粪便急性完全-很快发生血运障碍；慢性不全-梗阻以上肠管肠壁代偿性肥厚（2）动力性肠梗阻痉挛性-暂时，局部变化不明显；麻痹性-全部肠管蠕动消失，肠管扩张（3）绞窄性肠梗阻肠壁血运障碍，腹腔内血性渗液；肠壁坏死、穿孔→腹膜炎（4）闭袢性肠梗阻一段肠袢两端均不通畅所致，常迅速发展为绞窄性肠梗阻第二节肠梗阻2.全身变化（1）体液代谢失调不能进食，呕吐和肠腔积液（2）感染和中毒肠道细菌繁殖、产生毒素，渗至腹腔或吸收入血（3）休克体液丢失+感染中毒（4）呼吸循环功能障碍腹胀、腹内压增高第二节肠梗阻•临床表现1.共同症状（1）腹痛（2）呕吐（3）腹胀（4）停止排气排便-闭*由于肠梗阻病因、部位、程度、发生急缓不同，表现有差异2.体格检查（1）全身情况（2）腹部体征（3）直肠指检3.实验室检查4.X线检查（1）腹平片（2）气钡灌肠第二节肠梗阻•诊断程序-确定1.是否存在肠梗阻2.是机械性还是动力性肠梗阻3.是单纯性还是绞窄性肠梗阻4.是高位还是低位肠梗阻5.是完全性还是不完全性肠梗阻6.引起梗阻的原因重点在于把握特点，加以区分：单纯/绞窄、机械/麻痹、高位/低位第二节肠梗阻机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别第二节肠梗阻单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别第二节肠梗阻绞窄性肠梗阻的临床征象（1）腹痛突发、部位固定，为持续性剧烈腹痛；或腹痛由阵发性变为持续性等。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗改善不明显。（3）有腹膜炎表现，以及发热、脉搏增快、白细胞计数增高等感染中毒征象。（4）腹胀不对称，腹部局限性隆起，或触及痛性肿块（孤立胀大的肠袢）。（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠抽吸液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。（6）X线检查发现孤立胀大的肠袢位置固定，或有假肿瘤状阴影（7）经积极非手术治疗，症状体征无显著好转。第二节肠梗阻高位和低位肠梗阻的鉴别第二节肠梗阻引起肠梗阻的常见病因1.粘连导致的肠梗阻最多见常有腹部手术、损伤或炎症史2.新生儿以先天性肠道畸形多见3.肠套叠多见于2岁以内小儿4.儿童以蛔虫性肠梗阻多见5.老年人肿瘤、乙状结肠扭转、粪块阻塞多见嵌顿或绞窄性腹外疝是肠梗阻的常见原因之一，有机械性肠梗阻的表现，应注意检查腹外疝的好发部位。第二节肠梗阻立位平卧位小肠机械性梗阻的X线征象第二节肠梗阻结肠梗阻CT检查所见第二节肠梗阻小肠、结肠均明显胀气麻痹性肠梗阻X线征象第二节肠梗阻A.孤立胀大的肠袢B.假肿瘤征绞窄性肠梗阻X线征象第二节肠梗阻•治疗原则-纠正全身生理紊乱和解除梗阻1.基础疗法治疗的首要措施（1）禁食禁饮、持续胃肠减压（2）纠正体液代谢紊乱和营养支持（3）防治感染和中毒（4）其他治疗第二节肠梗阻•治疗2.解除梗阻（1）非手术治疗适应证：单纯性粘连性肠梗阻、动力性肠梗阻、肠套叠早期、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，以及肠结核等炎症所致的不全性肠梗阻。方法：生植物油口服或灌注、肠管复位法、肾周封闭等。第二节肠梗阻第二节肠梗阻适应证：1）绞窄性肠梗阻2）先天性肠道畸形或肿瘤引起的肠梗阻3）肠梗阻非手术治疗无效方法：1）去除梗阻病因的手术2）肠切除吻合术3）肠造口或肠外置术4）短路手术•治疗2.解除梗阻（2）手术治疗•首先解除梗阻•最为重要的步骤：判断肠管的生命力判断依据：肠管色泽、弹性、张力和蠕动及相应系膜终末动脉搏动辅助手段：温热等渗盐水湿敷后观察1%普鲁卡因或苄胺唑啉系膜根部封闭后判定借助多普勒超声和静脉注射荧光素必要时，可疑肠管标记后还回纳腹腔后再观察绞窄性肠梗阻的手术处理第二节肠梗阻第二节肠梗阻临床最为常见的肠梗阻类型•病因1.先天性因素由于发育异常或胎粪性腹膜炎引起2.后天性因素因腹部手术、炎症、损伤、出血、异物等所致临床上以手术后粘连最为多见。•病理1.局限性粘连肠管受压、套入环孔或扭转易形成完全性闭袢性肠梗阻和绞窄性肠梗阻2.广泛性粘连肠蠕动受限、肠管受牵扯扭折成角多为单纯性不全性肠梗阻二、粘连性肠梗阻第二节肠梗阻(1)粘连牵扯肠管成角(2)粘连带压迫肠管第二节肠梗阻•临床表现1.病史与诱因2.主要特点可长期无症状，一般为慢性不全性肠梗阻急性发作同机械性肠梗阻•诊断*注意识别粘连造成绞窄性肠梗阻的情况区分术后早期发生的梗阻、局部炎性反应所致肠动力障碍以及术后肠麻痹第二节肠梗阻•治疗一般采用非手术治疗非手术治疗无效，病情加重或反复频繁发作，绞窄性肠梗阻及可疑者，应考虑手术。手术方式：①粘连松解术；②肠切除吻合术；③小肠折叠排列术；④梗阻近远端肠吻合的短路手术•预防1.正确处理腹部损伤2.及时治疗腹腔内出血以及腹腔和腹壁切口感染3.在围术期注意控制医源性粘连促发因素第二节肠梗阻•概念•病因1.解剖因素肠袢、系膜过长，系膜根部过窄或挛缩2.物理因素肠内容重量增加（饱餐、肿瘤、粪便干结）3.诱发因素体位突然改变，肠蠕动异常•病理1.扭转好发部位小肠、乙状结肠2.旋转方向与角度顺时针、360°及以上3.常见梗阻类型闭袢性肠梗阻、绞窄性肠梗阻三、肠扭转第二节肠梗阻•临床表现具有急性机械性肠梗阻的表现1.小肠扭转（1）发病特点青壮年，饱餐后剧烈活动（2）主要表现腹痛-突发而剧烈腹胀-不对称呕吐-频繁休克-较早期出现第二节肠梗阻•临床表现2.乙状结肠扭转（1）发病特点老年男性多见，有便秘和腹痛发作经排气排便后缓解史（2）主要表现腹痛-持续胀痛恶心、呕吐-较少腹胀-左侧腹膨隆，可及胀大肠袢第二节肠梗阻•诊断主要依据临床表现和X线检查等1.小肠扭转（1）绞窄性肠梗阻征象（2）空、回肠换位（3）排列有多种形态小跨度蜷曲肠袢2.乙状结肠扭转钡灌肠造影-鸟嘴征低压灌肠-灌入量不足500ml第二节肠梗阻•治疗一般应及时手术手术方式①扭转肠袢复位手术②肠切除吻合或肠外置术*非手术治疗适应证：对乙状结肠扭转早期，或年老体弱、病程超过2日，尚无血运障碍者方法：肛管排气减压使扭转肠管复位注意：治疗后严密观察病情第二节肠梗阻•概念•病因1.肠管的解剖因素2.局部病理因素3.肠蠕动异常•病理1.套叠类型近侧肠管套入远侧肠腔内多见2.套叠结构（1）外层-鞘部（2）中层-回返层（3）内层-进入层四、肠套叠第二节肠梗阻•病理3.分型（1）按发病年龄分型1）小儿肠套叠多见2）成人肠套叠较少见（2）按发生部位分型1）回盲型2）小肠型3）结肠型肠套叠（回盲型）第二节肠梗阻•临床表现1.小儿肠套叠（1）年龄和诱因2岁以内，添加辅食或腹泻以后发生（2）典型表现腹痛-突发血便-果酱样腹部肿块-腊肠形2.成人肠套叠（1）发病特点慢性复发性，可自行复位（2）常见表现不全性肠梗阻（腹痛轻，便血少见）第二节肠梗阻•诊断依据：1.发病因素2.典型表现3.X线检查钡灌肠或空气灌肠显示钡剂或空气在套叠处受阻，尖端呈“杯口征”，或有“弹簧状”阴影第二节肠梗阻•治疗1.小儿肠套叠（1）灌肠复位法适于肠套叠早期（24小时之内）（2）手术治疗适应证：①灌肠不能复位，发病已超过48小时，或疑有肠坏死②灌肠复位后出现腹膜炎，全身情况恶化方法：①手术复位②肠切除吻合术或肠外置术2.成人肠套叠一般主张手术处理相应病变第二节肠梗阻患者男性，71岁，间断反复便秘8年，腹痛、停止排气排便1日。8年来间断反复发生便秘，经常出现腹部胀痛，便后缓解，曾服用缓泻剂未见好转。1天前再次出现腹痛，恶心未吐，伴腹胀，停止排气排便。查体：T37.9℃P104次/分R26次/分BP90/60mmHg一般情况差，表情淡漠，四肢湿冷。胸式呼吸，心律齐。全腹膨隆，左侧为重，全腹压痛、左下为著，伴反跳痛和肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。辅助检查：腹部立位X线平片显示巨大的双腔充气肠袢呈马蹄状，圆顶向上。乙状结肠扭转病例讨论第三节肠炎性疾病第三十一章小肠疾病•病因病理病因未明，可能与感染、免疫和遗传等有关1.好发部位最多见于末段回肠和邻近结肠2.病变特征局限于一处或多处，呈节段性或跳跃式分布（1）急性期炎症、溃疡（2）慢性期慢性肉芽肿及纤维增生3.常见并发症肠梗阻、穿孔（腹膜炎、腹腔脓肿、肠瘘）、出血、恶变•临床表现1.常见表现腹泻、腹痛、腹部肿块和体重下降等2.并发症表现如低位不全性小肠梗阻等一、克罗恩病第三节肠炎性疾病•诊断X线钡剂造影、CT、纤维肠镜、病理检查•治疗以非手术治疗为主，包括药物应用、全身支持和对症治疗。手术适应证：因狭窄引发肠梗阻，并发肛周病变，急性穿孔导致弥漫性腹膜炎，慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘，肠道出血严重，不能除外癌变或结核，以及非手术治疗无效者。方法：肠切除吻合术第三节肠炎性疾病•病因病理1.好发部位空肠或回肠，以空肠下段最