临床医师工作制度

----处方制度一、处方权管理1、本规定中的“处方权”指的是医师从事医疗工作的各种权利。除开具处方和各类检查单外，还包括施行手术、进行各种检查操作、收住病人、开具各种证明等多种权利。只有具有本院处方权的医师方可在本院从事医疗工作。各科医师所具有的处方权范围不同。有此处方权各科医师均可具备，有些处方权仅一个或几个临床专科的医师方可具备。各类处方权具体要求由医务科制定。2、每名医师在本院享有的处方权均有一定的范围。在规定的处方权允许范围内方有权开具各类处方、证明、检查单及从事各类手术、操作。各医师处方权范围的大小以决于该医师所接受的训练、临床经验及临床工作的能力。3、医师在本院申请受聘、续聘时，必须同时申请自己要求的处方权范围。各有关部门在对是否聘用、续聘该医师提出意见或作出决定时，亦应根据各种有关资料，同时明确注明其可享受的处方权范围。4、获得卫生部颁发行医执照的本院住院医师或在本院学习的进修医师，经有关部门批准、备案后，可以开具处方和各类检查单。施行手要主和检查操作需在带教医师的指导下进行。5、医师在本院工作期间如接受了新的训练或随着临床工作经验的增加，随时可以提出扩大处方权范围的申请。医师申请扩大处方权由该医师----所属的科室主任首先对申请进行审查，提出是否可授予的意见，报医务科会同人事科复审，向学术委员会提出建议，由学术委员会最后审查后做出决定。医师申请扩大的处方权如为某几个临床专科医师可以具有权利，则由管理该处方的各临床科室主任初审，医疗管理及人事部门复审，学术委员会终审并做出决定。对申请被批准后医师仍需根据“医师聘任制度”中的规定，达到监导期的要求，方能最后真正获得所申请的处方权。6、临时处方权：（1）为了病人需要，非本院医师可申请本院临时处方权。（2）临时处方权的申请和批准程序：（3）由申请人或本院的正式医师写出书面申请。申请内容应包括申请临时处方权的理由、申请人的简要情况、临时处方权的范围及期限等。（4）相应的临床科室主任对申请人进行面试（如申请人同时申请几个科室的临时权，则由该几个科室的主任面试），同时通过一个以上与申请人共同工作过的医师，了解申请人的工作能力和表现，然后提出是否该批准的建议。面试结果报医务部门备案。（5）医疗副院长最终决定是否予以批准。（6）享有临时处方权的医师必须遵守医院的规章制度，并接受所属科室主任的管理。（7）临床处方权到期限自行中止。医疗副院长可随时中止临时处方权。在该种情况下，医疗副院长、医疗管理部门或科室主任可指定医师继续完成病人的诊疗工作。二、处方管理制度----1、医师处方权，由人事科、医务科发放处方章为准，本人签字或在药剂科印模留样。2、处方一般用拉丁文或中文书写，要求字迹清楚，不得随意涂改，如有涂改必须在涂改处签字或盖章。国章要清晰，易辨认。实习医师处方须经上级医师复签或盖章后方有效。3、医师根据不同病人采用不同各类的处方。处方种类有麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方、印刷用纸应分为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色并在处方右上角以文字注明。4、处方要按规定式样填写，门诊号或住院号、姓名、年龄、日期及科别等一般项目外，还应写出药品名称、剂型、规格、数量及用药方法。5、处方上药口数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、国际单位（IU）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。6、一般处方以三日量为宜，七日量为限，对于某些慢性病或行列情况可酌情适当延长。处方在三日内有效，超过期限，须经医师更改日期，重新盖章方可调配。7、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准，如医疗需要，必须剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。8、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。9、凡门、急诊处方内容，相应病史内一定要有记录。----10、医师不得为本人开处方。对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告业务副院长或主管部门检查处理。11、处方所列药品如无供应时，药剂人员应通知医师更改，不得擅自改用其他药品代替。12、药剂师有权监督医生合理用药，如遇医师错误应通知医师理改后配发，药剂科人员不应擅自修改。药剂人员遇有错误处方予登记并上报医务科。13、一般处方保存一年，到期登记后由院领导批准销毁。----查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别床号及住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查十对”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、姓别、诊断、手术名称及术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。----三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物课题及配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血瓶号、采血日期、及血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名及检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本和固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类。临床诊断，病理诊断。4、发报告时，查对单位七、放射科----1、检查是，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2、疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度及剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科和针灸室1、各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间和皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并查对体表、体内有无金属异物。4、针刺治疗前，检查针的数量和技师取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量和清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量和清洁处理情况。十、特殊检查室1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别和检查目的。2、诊断时，姓名、编号、临床诊断和检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。----医师值班、交接班制度一、各科室均实行24小时值班制。值班医师每日在下班前半小时到科室。二、各科室医师在下班前将重危病员的病情和所有应该处理事项，向值班医生交待清楚，交班时，要巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接，双方进行责任交接签字，并注明日期时间，接班医生一经签字，所辖区域的医疗工作由接班医生全面负责。三、值班医师对危重病员要做好病程记录和医疗措施记录。值班医师负责各项临时的医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查，填写病历；及时给予必要的医疗处置。四、值班医师遇有医疗疑难问题时，应请经治医师协助处理并报告上级医师。其他特殊问题可请总值班、保卫科、总务科或有关科室处理。五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊治。如有事离开时（出急诊抢救、会诊），必须向值班护士说明去向，护士要记录离开的时间，去向及联系方法。六、接班医师未到，交班医师不得离去。可由科内进行安排和处理。七、值班医师不影响次日查房、手术等必须的业务工作下适当提倡补休。八、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。----九、实习医师、助理医师不得单独值班。进修医师值班须经医务科考核批准后方可上岗。十、毕业3年内的医师不能出急诊科值班。----病历书写基本规范一、病史书写的基本要求按文件要求。二、入院记录、再次或多次入院记录按文件要求。三、首次病程录按文件要求。四、日常病程录要求：1、新入院及术后连续三天要有病程录，危重病人随时记录，一般病人三天记录一次。2、住院医师每日查房二次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，一周内主任（副主任）医师查房；以后病程录主治医师查房记录每周二次，主任查房每周一次。危重病例三天内主任必须每天查房。3、输血病程录反映办理血指征和输血记录。4、需要会诊者，病程录有会诊记录。5、各种辅助检查结果、用药及诊疗措施必须及时记入病程录，并告知家属。6、实施特殊检查、特殊治疗前告知患者相关情况，并签署同意书。7、住院一个月以上者，应每月撰写一次阶段小结。8、转出录于转科前完成，转入录于24小时内完成。9、交班记录于交班前完成，接班记录于接班后24小时内完成。10、疑难待诊病例二周内完成讨论，侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。----11、术前小结应在术前24小时内完成，急症手术应于术前完成，因病情危急须紧急手术者可免写术前小结，但上述内容必须在首次病程录中反映出来。写明主持人、参加人的姓名和职称。12、术前讨论：每例手术术前完成，要求按照文件。写明主持人、参加人的姓名和职称。13、手术记录术后24小时内完成，由主刀书写。14、术后首次病程录由主刀书写，术后即时完成。15、死亡记录于24小时内完成，死亡病例讨论于一周内完成。16、一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见；危重、疑难病例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师（副主任）的意见。17、抢救记录应在当日6小时内完成。18、出院记录，要求按照文件。19、手术同意书，由主刀或一助谈话签名。20、书写过程中出现错字时，应当用以线划在错字上，不得掩盖原来的字迹，当事人盖章，应注明日期、时间，三处以上重写病历。----急诊工作制度一、实行急诊首诊负责制。首诊科室、首诊医生对病人负责，如需院内会诊或转科治疗，首诊医生要妥善安排保证病人得到及时有效地治疗。二、凡需急救的病人应根据病情允许先诊治和抢救，后办理持号、交款等手续。争取时间，提高抢救成功率。三、急诊所需药品、器材必须准备齐全，经常检查，专人保管，放置固定位置，保持备用状态。四、急诊科实行24小时应诊，急诊科医护人员必须坚守工作岗位，严肃敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。凝难危重病人及时请上级医师诊治或急诊会诊。五、危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，等病情稳定后再护送病房。对立即需行手术病员应及时送手术室实行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。六、急诊室工作人员作好交接班。七、要建立各种危重病员抢救技术操作程序，严格执行急诊技术操作规程。八、专门的医师负责留观急诊病人，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过48小时。九、遇有重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。----十、需要转院的急诊病人须事先请示医务科（院总值班）转院必须做好相关告知并签字。十一、遇凝难病历时，首诊医师应根据病人全面情况斟酌决定，必要时请示上级医师或总值班（医务科、门诊部）。----门诊工作制度一、工作制度1、各科室参加门诊的工作人员在门诊部的统一领导下进行工作。人员调整时，应与门诊部共同协商，并将名单报医务科