开放性眼眶外伤的诊断和处理

FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶外伤的诊断和处理郑州大学第一附属医院眼科河南省眼外伤研究所朱豫FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity前言开放性眼眶损伤各种原因（多由机械力量）造成眼睑、颜面、头颅皮肤和结膜开放性伤口眶膈和眶骨膜破裂眶内组织或眶骨与外界相通的损伤创口、出血、组织暴露–需要紧急处理FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity一、常见原因车祸撞击伤锐器穿通或异物伤坠落或摔伤棍棒和铁器打击伤爆炸伤和枪弹伤拳击和脚踢伤FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity二、开放性眼眶损伤的分类眼睑颜面软组织裂伤眼眶穿通伤和异物伤挫裂伤眼睑颌面损伤和眼眶颌面骨折眶颅--眶颌--眶鼻联合伤爆炸伤和枪弹伤：烟花爆竹、火器伤、烧伤、组织撕裂、骨折、多发异物、严重污染以眼眶损伤为主FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤必然有：眼睑裂伤、眶膈或骨膜的损伤可能有：眼外肌、泪腺、神经、血管损伤部分合并眼球损伤视神经损伤颅脑、颌面损伤鼻窦鼻腔损伤FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤的复杂性诊断和治疗需要广泛的知识熟悉眼眶和眶周解剖熟练掌握眼科影像学知识全面掌握眼眶外伤的分类和特征较好的外科基本功、眼眶外伤处理常识了解颅脑、鼻窦、颌面外科损伤常识整形美容学方面的知识FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity目前诊断和处理状况眶内异物漏诊误诊报道充斥各种学术杂志爆裂性眼眶骨折半数以上得不到及时处理爆炸伤处理不当导致感染和严重毁容合并颅脑损伤处理不当造成死亡眶修复不当造成眼睑和眼眶畸形眶内出血和眶压增高---视力丧失过度治疗问题FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversityFirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断1.病史询问致伤物的大小和力量--损伤性质受伤的时间、地点和周围环境视力障碍及其发生时间昏迷及时间；头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏--颅脑损伤转诊患者了解治疗经过、首次处理或手术情况FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity车祸撞击伤：速度、相对运动、锐器或异物穿通伤：电视天线、竹篱笆坠落或摔倒伤：撞击力、钢钎、竹物棍棒和铁器打击伤：眶缘和面部骨折爆炸伤：异物、组织碎裂枪弹伤：眶内异物拳击和脚踢伤：爆裂性骨折致伤物的大小和力量—损伤性质FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity地点和周围环境--异物存留可能摔在公路上：擦伤或撞击树丛或植物杆：穿通和异物建筑工地：钢筋、水泥、玻璃、爆炸：煤、石子、泥土、炸药FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity颅脑损伤表现昏迷及时间：脑震荡、脑挫裂伤头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏–颅底骨折咖啡样呕吐物–应激性胃溃疡FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity视力障碍及其发生时间外伤后立即视力丧失：原发损害--眼球或视神经损伤伤后数小时后视力下降：继发损害首诊神经外科、口腔科、耳鼻喉科患者多在数日或更长时间发现视力障FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity少林棍僧FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断2.生命体征检查体温、脉搏、呼吸、血压意识状态：瞳孔大小及对光反射交通事故和坠落伤头颅、四肢、躯干、骨盆骨折内脏损伤和出血FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断开放性伤口出血和肿胀眼球突出或凹陷视力障碍眼球和视神经损伤眼睑和泪器损伤眼外肌和运动神经损伤感觉神经损伤眶上裂或眶尖综合征眼眶骨折眶周组织的复合损伤3.眼部检查FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断开放性伤口眼睑、眉弓或眶周皮肤；球结膜、穹隆、泪阜；眼球开放性伤口特点：恐怖、明显可见、隐匿FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversityFirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断眼部组织肿胀与出血创口出血眼睑和结膜下出血或淤血眼眶血肿FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断眼球突出与凹陷FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断外伤性视神经病变视力下降或丧失瞳孔传入路障碍眼球结构正常ERG正常、VEP异常CT：视神经管区骨折MRI：视神经损伤FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断瞳孔大小与对光反射FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断斜视复视与眼球运动障碍受累眼外肌麻痹或嵌顿导致---斜视、复视、眼球运动障碍下直肌嵌顿--上转受限和下转不足--垂直性复视为主内直肌嵌顿–外转受限或麻痹性外斜--水平复视FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity下直肌嵌顿FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity内直肌嵌顿--麻痹FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity下直肌断离FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断眼球损伤眼球破裂伤眼球贯通伤眼球挫伤眼球脱臼眼球陷没FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断感觉神经损伤眶下神经损伤眶上神经损伤泪腺神经损伤颧面与颧颞神经损伤FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断眶尖综合症FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断4.影像学检查CT扫描：多排CT扫描眼眶轴位、冠状位、矢状重建双窗位显示眼眶三维重建--眶缘、颅面、颅底骨折MRI扫描超声探查DSAX线平片FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断眶颅联合伤FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断眼眶颌面损伤颧骨体骨折，颧额缝和颧颌缝分离、颧弓骨折三点骨折（tripodfracture）FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断鼻眶筛骨折眶内下缘骨折：泪囊和鼻泪管损伤，内眦移位和畸形，以及鼻窦、鼻腔损伤复合外伤FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity眶内气枪子弹异物FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity眶内铅笔橡皮异物FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity植物性异物—桐树枝FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity眼眶塑料异物FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity眶壁骨折FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity三、开放性眼眶损伤的诊断眼眶或头面部外伤史眼眶或眶周开放性伤口眼眶组织损伤表现眼眶影像学检查全身检查：生命体征、四肢躯干胸腹部内脏器官相关科室会诊FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤的诊断注意点有无颅脑、内脏损伤有无颌面、鼻眶联合损伤有无异物存留有无眶壁骨折和眼肌嵌顿有无眼球损伤和视神经损伤眼眶CT检极其重要FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity洛阳—龙门石窟FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity四、开放性眼眶损伤治疗原则清创缝合：彻底清创、解剖复位防治感染：特异性感染、非特异性感染加压包扎和止血：四头带、绷带抑制或减轻组织肿胀：糖皮质激素、脱水剂促进组织修复：并发症处理：FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤治疗注意事项术前一定进行CT检查，明确损伤情况杆状异物刺入眶内，适当诊断下取出刺入颅内的异物，多需眶-颅联合手术术后加压包扎和止血的重要性不要忘记破伤风抗毒素应用眶内植物性异物、彻底清除所有异物碎片眶颅、颌面联合损伤请相应专业医师处理FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤清创缝合适当的麻醉清洗伤口止血探查修复并发症的处理FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤清创缝合1.适当的麻醉方式眼眶开放性损伤：深度难定、情况复杂、组织肿胀、眶压高、紧张情绪等原因局麻：效果不佳基础麻醉：多需要全麻：必要时使用FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤清创缝合2.伤口清洗清洁伤口：生理盐水冲洗污染和感染伤口：双氧水冲洗生理盐水冲洗油污较重：软性肥皂水刷洗（双氧水和肥皂水不要进入结膜囊）伤口表面分泌物使用乳突刀片刮除吸引器：清洁手术野FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤清创缝合3.止血方法如有活动性出血，先行止血压迫：无清创条件、眶内渗血、小血管出血电刀：眼睑、肌锥外、眼肌组织出血眼科无齿镊夹持出血点电刀止血骨蜡：骨折面出血使用明胶海绵填压：肌锥内出血--避免盲目夹持和电凝FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤清创缝合4.探查顺序由浅入深眼睑皮肤、轮匝肌层、泪道睑板-眶隔-眶骨膜-内外眦韧带眶缘和眶壁骨折情况--颅底、颌面和鼻窦鼻腔眶内：提上睑肌、泪腺、眼外肌、血管、神经注意事项：清除异物和坏死组织不留死腔FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤清创缝合5.修复顺序眶内组织：提上睑肌、眼外肌眶上、眶下和颧神经解压和修复眶缘和眶壁骨折整复（耳脑胶、钛板和钛钉、medpor）眶膈、骨膜、内外眦韧带修复眼睑和泪道修复FirstAffiliatedHospitalZhengzhouUniversity开放性眼眶损伤清创缝合注意事项清洗和探查顺序：由浅入深清洗、探查、止血：同步进行修复则遵循：由内到外、由深到浅，解剖