上肢功能训练

上肢功能训练DepartmentofRehabilitationalMedicine,XuanWuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China。上肢功能预后预测(一)根据偏瘫侧手指能在全ROM内完成协调性屈伸的时间预测手功能恢复程度.1.发病当天就能完成,可以恢复为实用手.2.发病后1个月内完成,多数恢复为实用手,少数为辅助手.3.发病后1-3个月内完成,少数恢复为辅助手,多数为失用手.4.发病后3个月扔不能完成,多为失用手.根据发病时上肢Bunnstrom分级预测6个月后上肢功能.如发病时上肢能达V-VI级,6个月后完全恢复的机会为93.75%-100%;如仅为III级,完全恢复的机会仅为54.85%(三)病程为4个月内根据Brunnstrom分级预测手功能1.公式1N/(3+3m/4)≥1.式中N为Brunnstrom级;m为发病后的月数,0.5m4.由此公式可以推测,4个月内如不能恢复到IV,则不可能恢复为实用手.2.公式2N/(1+3m/4).式中N为Brunnstrom级;1m4.由此公式可以推测,4个月内如不能恢复到IV,则可推断为失用手.偏瘫上肢功能检查方法及评分标准包括上肢粗大运动（A）、把握（G）、圆筒木柱插板（P）及钉子、垫圈插板（PP）。上肢粗大运动：受检者取椅子或轮椅坐位，先由主检者示教，为便于理解可先检查非瘫痪侧。共4个动作：①上肢前曲；②上肢外展；③手掌碰枕后；④手掌碰后背。①、②两个动作测试时后背不能靠在任何物体上，肘关节伸直，腕部抬起。评分标准：0分，无活动；1分，肩关节屈曲、外展＜45º；2分，屈曲、外展45º~90º；3分，91º~135º；4分，＞135º。③、④动作测试时，患者尽量取端坐位，手掌碰到要求的部位。评分标准：0分，无活动；1分，动作小；2分，手触及面、头部或臀部；3分，手指触及枕部或脊柱。把握和圆筒木柱插板：把握共有4个测试动作：①握皮球；②抓起皮球；③抓起铅笔；④抓起毛线针。评分标准分能与不能。圆筒木柱插板是让受试者将放在木板上的5个木制圆筒放入洞穴里，并记录所需时间。开始时，受试者将手掌放在木板上，完成课题后手掌放回原地，左右手相互交替各3次，取3次平均值进行评分。评分标准：0分，不能完成；1分，完成时间30s；2分，完成时间15-30s；3分，完成时间8-14s；4分，完成时间＜8s。钉子、垫圈插板：是将金属小钉子插入插板上的洞里，以评定对装配、包装和机械操作等手工操作的适应性和技巧性。测试30s内插入的个数，左右手交换3次，取平均数进行评分。偏瘫上肢功能评分（manualfunctionscore，MFS）计算公式为：MFS=（0.5A+G+0.5P+0.1PP）×100/16，最高得分为100分。偏瘫手的功能评定1.用健手拿剪刀剪信封时,患手能帮助固定信封.2.用患手悬空拿着钱包,用健手拿出硬币.包括开合上拉锁.3.用患手打伞,要持续10s以上垂直支撑.4.用患手拿着没有经过特别加工的指甲刀(10cm)剪健侧指甲.5.用患手系健侧袖口的扣子.0失用手5个动作均不能完成1辅助手C5个动作只能完成1个2辅助手B5个动作只能完成2个3辅助手A5个动作只能完成3个4实用手B5个动作只能完成4个5实用手A5个动作均能完成上肢恢复的目标性通常，上肢功能恢复远较下肢困难，因为上肢关节和活动范围均较下肢复杂的多。由于大多数偏瘫患者意识不到上肢功能恢复的困难，在卒中后没有早期进行运动恢复性训练，使腕关节的屈曲挛缩发展很快，上肢远端关节的功能性恢复常停留在痉挛阶段。此阶段患者的联带运动较多，肌张力较高，很难产生分离动作。而对能够通过大脑控制每一个关节分别进行屈伸运动，具备灵活性、协调性、速度性的随意运动也就更难训练出来。从而在发病很短的时间内（7d-1.5个月）便直接出现了后遗征期才有的偏瘫异常模式，可能有70%的患者恢复不到实用手或辅助手的水平。针对患者在早期提前出现了部分后遗症期才有的偏瘫异常模式，早期进行主动性康复训练，患者仍然可以从康复训练中受益。有研究报道，对于病程在1个月内的患者，治疗师通常会在康复训练开始后的前2周让患者用自己的健手带动患侧手进行“推”动作的训练，来训练腕关节的背伸。同时在康复早期，很多治疗师采用能帮助手固定在功能位的矫形支具,对某个肌肉的关节活动度牵拉到一个适合肌肉伸展的姿势来预防挛缩。在常用预防挛缩方法的基础上，在治疗师的指导下，进行早期上肢主动性康复训练，按偏瘫的不同时期分阶段、按一定的程序进行，在长期目标和短期目标的思想指导下，使患者通过自己的努力能够正确地完成大部分预定的动作和作业，遵循偏瘫恢复的规律，逐渐增加功能性训练的难度。上肢主动性康复训练上肢主动性康复训练按照上肢肩、肘所应具有的基本动作和手的实用性动作能力的实施，包括3个主要方面:1.急性期腕关节背伸夹板的使用2.上肢运动功能训练3.手的粗大运动和精细活动训练肩、肘的训练①卧位下，当患者处于软瘫期时，为了使患者上肢产生能维持姿势的肌张力，治疗师将患者臂置于所要求的位置并给予支持，使肘伸直。同时配带腕关节背伸训练夹板，预防屈曲挛缩。②当患者能够自己将上举伸直的上肢保持2s时，开始训练屈伸肘部，使手掌触及和离开前额（治疗师可帮助前臂旋后）。③当患者能在卧位下进行上肢上举外展180º时，保持肘关节伸直，进行坐位训练。坐位下，上肢伸直前屈90º推体操棒，维持10min后，做肩关节外展、内收，肘关节伸直、屈曲运动。④当患者能在坐位下完成上肢伸直前屈90º后，进行站立位训练，一手抵墙（上肢伸直前屈90º，手掌平压在墙上），当身体转到上肢外展90º时要维持上肢的位置。手的训练：①卧位下，将患者肩肘置于床上，诱发前臂旋后、腕关节背伸、拇指和食指的对指运动及手指的集团伸展。②坐位，坐在桌旁，前臂置于桌上，进行伸腕训练。坐位，肘置身边，前臂旋前和旋后。③从桌上拿起一个塑料杯，并把它放在身体另一侧的桌上。用拇指与每一个手指对指，≥20次/min。用梳子梳头后部的头发。持握加粗的勺子放入口中。影像学为上肢功能训练指明了方向有研究报道，在康复早期从影像学上看皮质梗死或出血的范围不可能预测手的恢复程度，要通过一定阶段的康复训练后，依赖功能核磁观察M1区(第一运动区)有功能的神经组织所占比例能更好地预测手的恢复程度。功能核磁研究结果显示，头部磁共振成像冠状位显示左侧基底节区梗死的患者,经过6个月的主动性康复训练后,功能核磁检查发现左侧半球也就是损伤的一侧半球,M1区第一运动区和辅助运动区(SMA区,支配手的精细活动的区域)有明显的激活,呈高信号显示。说明通过早期主动性康复的介入，患者充分激活了其损伤侧的神经组织，达到大脑对侧支配的目的。然而患者在早期只按照传统的康复训练，6个月后,功能核磁检查发现右侧侧半球也就是损伤侧半球的M1区第一运动区激活信号不明显,且支配手精细运动的辅助运动区(SMA区)没有激活信号显示。另外功能核磁还显示出健侧半球(左侧半球)M1区的激活,说明患者的运动同样来自健侧脑功能区的代偿,没有充分达到大脑对侧支配的目的,表明患者在生活中发挥患手功能时,健侧手也会不能控制地用力运动.因此,不难看出早期康复中通过设计那些有目的的动作和作业，比如通过让患者完成拿起东西再放下的动作，训练手的屈伸，是为了恢复期康复变得容易简单,最终使手的运动能功能恢复到接近于具有灵活性,协调性的随意运动.这样在以手运动为主的功能核磁上初级运动区M1（PrimaryMotorArea）区不断发生激活，这也为卒中后脑功能重组模式奠定了基础。因此在早期，如果患者病情较稳定，神志清楚，听理解无障碍，又能比较配合，就要把有限的时间投入到主动性康复中去，通过反复的外界感觉输入来刺激大脑，激活有用的脑功能区，取代已经损坏的功能区，以达到功能重组。主动性康复训练长期正确指导的有效性早期手功能主动性训练对卒中的有效性已经得到若干研究的证实，患者在治疗师的指导下继续自我强化锻炼，也会进一步改善功能。定期进行正确的康复训练指导，随着时间的延长，功能也会得到显著性的提高。卒中手功能康复的要点是通过早期正确的主动性康复训练指导，完成有目的性的动作和作业活动，激活新的脑功能区，达到功能重组，使得患者的功能得到最大程度和最快的恢复。偏瘫患者肩痛和GHS的预防和治疗偏瘫患者肩痛和GHS的预防和治疗卒中后肩关节疼痛和肩关节半脱位潜在的影响了患者远端功能的恢复.造成一些功能性残疾.肩痛偏瘫患者中大约有72%的患者在康复过程中出现肩关节疼痛,在这些患者中有一半的肩痛例子不能缓解.肩痛已经限制了偏瘫患者的某些能力,影响了潜在的最大功能恢复.比如肩通严重的影响了肩关节的活动度.一些造成肩痛的原因已经被证实,包括(1)肩关节旋肌、袖带、肌腱的损伤(2)肩关节半脱位(3)痉挛(4)中枢性疼痛(5)肩-手综合征(6)在被动活动中关节的创伤和臂丛的损伤临床上一些病因学的诊断检查括:肩关节周围肌肉力量的减弱及肩关节的异常运动.这些都值得我们去考虑.肩痛和痉挛之间的关系已经在很多研究中被证实.痉挛患者的肩痛发生率为85%,而肌肉松弛的患者的肩痛发生率仅有18%.在肩痛的发展过程中一些研究也证实了67%的偏瘫患者从急性期第一次进行强化康复到恢复期,肩痛越来越明显,难到说强化康复助长了肩痛的发生率?所以这些信息对于我们在设计合理的康复方案和认识肩痛的主要原因很重要.肩关节半脱位(GHS)肩关节半脱位是脑卒中常见的合并症之一,多数发生于发病后3个月之内.主要表现为肩关节活动受限,上肢上举时可有疼痛.GHS发生的主要机制是组成肩关节的肱骨头很大,而真正包裹在头上的关节盂只有1/3,所以当患者急性期处于软瘫,肌肉松弛时,不能提供正常的支撑稳定此关节,在牵拉和坐位站立位下靠重力向前下方脱位.GHS的诊断尚缺乏统一标准,中国康复研究中心的肩关节半脱位评定方法较为实用.肩关节半脱位评定标准1.肩峰下可触及凹陷.2.患侧肩峰与肱骨头之间的间隙14mm3.患侧肩峰与肱骨头之间的间隙比健侧10mmGHS评定方法评定时,患者应取坐位,双上肢自然下垂,前臂中立位;投照时,X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致,中线与肱骨头中线相符,球管向足侧倾斜15度,距离为1m.NormalshoulderShouldersubluxation更多的研究发现卒中患者的肩痛和肩关节半脱位没有明显的关系.肩痛在患侧上肢的发生率高于GHS,且肩痛与运动缺乏的联系性明显大于GHS与运动缺乏的关系.总之,肩痛和肩关节半脱位都是卒中后常见的并发症,但是到目前为止很多研究都没有定义肩痛与GHS之间的关系.肩痛的预防肩痛的预防是通过肩位置的训练,使用绷带和悬带固定.肩的位置训练包括良肢位摆放的一些关键点,足够的支撑及被动活动.一般选择六周,每周五天对患侧肩进行位置的训练.提供三种不同的肩的体位摆放(仰卧位,向患侧侧卧位,向健侧侧卧位),每种体位保持20min.并且使肩关节前屈或外展大于90度,做被动和主动运动(双手交叉上举训练).使用绷带是偏瘫患者肩和上肢的最常见处理方法,有研究证实了发病48小时之内使用绷带,肩痛的发生率是最低的.可以用下面的方法评价使用和不使用绷带对肩痛的影响,让患侧始终软瘫的肩关节做肩外展的运动.研究发现患者在发病后两个星期内使用绷带对降低肩痛的发生率效果明显,而在两个星期后才开始使用一直到六个星期后与不使用的患者肩痛的发生率没有不同.悬带的使用强调在卒中后早期急性期处于软瘫的肩预防GHS,使肱骨头悬掉在正确位置,防止滑落,并且预防了肩痛,和关节活动度受限.康复治疗肩痛和GHS的治疗目标是重建正常解剖,恢复稳定功能.原则是保护关节囊、盂唇和相关韧带,早期合理训练加强三角肌和肩袖的张力,促进肩关节前方的关节囊和韧带的血液循环,缓解疼痛.加强盂肱关节的神经肌肉控制能力.第一阶段,制动康复训练阶段,发病后0-2周.1.即刻使用肩关节