脑瘫儿童康复训练档案

脑瘫儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划”。（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。儿童康复住院病历(1)次姓名:性别:邮编:出生:籍贯:民族:病历采集日期:入院日期:病历可靠性:病史陈诉者:父母工作单位:父母姓名及职业:通讯地址:主诉:病残史：既往史:(外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎)其他史：预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它）个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）出生前情况：（感染、中毒、先兆流产）出生时情况：（窒息、早产）出生后情况：（持续黄疸，颅内出血）发育史：出生体重：抬头：（月）翻身：（月）认人：（月）独坐：（月）爬：（月）站立：（月）走路：（月）扶站：（月）说话：（月）出牙：（月）喂养史：（母乳、人工、混合）辅食添加：有无家族史：父：母：已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况）家中其它人的健康情况：社会生活史：家庭经济情况：地区流行病：生活环境：住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（）一、一般检查：身长：体重：头围：体温：脉搏：呼吸：血压：体位：步态：意识状态：清醒、耆睡、朦胧、昏迷精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠行为智力情况：活动：注意力：情绪：智商：语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性）二、体格检查：皮肤：黄染：皮疹：皮下结节：血管痣：周身淋巴结：头：颅形：前颅：头发：头颅叩诊：血管杂音：眼：眼距：斜视：眼角：鼻耳：口腔：口唇：牙齿：舌质：舌苔：舌位置：高颚骨：颈：位置：甲状腺：颈A博动：颈肌活动情况：胸部：外形：肺：心：腹部：脊柱腰臀：外形：痛：有无肿物：四肢：生殖器：肛门：三、检验及其它检查：四、问题小结：入院诊断：康复医生：检查日期：训练登记姓名性别民族出生年月年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话残疾等级□一级□二级□三级□四级是否伴有其它残疾□视力□听力□言语□智力□精神□多重诊断机构及时间机构名称：诊断结果：诊断时间：年月致残原因□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害□中毒与过敏反应□不良文化因素□其他□原因不明既往医疗、康复情况□药物治疗□手术□矫形器□传统方法□辅助器具□康复治疗□其他需要说明的情况康复训练人员签名年月日注：1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划√。2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。脑瘫儿童综合功能评定表项目分数项目分数月日月日月日月日月日月日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西合计6、能画圆、竖、横、斜线四、自理动作7、注意力可集中瞬间1、开水龙头8、对经过事情的记忆2、洗脸、洗手9、寻求帮助表达意愿3、刷牙10、能数数和做加减法4、端碗合计5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情动作9、解系扣子4、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜5、能说2～3个字的句子合计6、能模仿口部动作五、社会适应7、能发b，p，a，o，ao等音1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招呼9、能简单复述3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话4、能自我称谓和表达所有关系合计5、能与母亲离开三、运动能力6、知道注意安全不动电火1、头部控制7、认识所在环境2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合计总分：（1）（2）（3）功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。③脑瘫儿童粗大运动功能分级（GMFC）岁月日月日月日月日Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级④脑瘫儿童手功能分级（MACS）4—18岁月日月日月日月日Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级⑤日常生活活动能力评价表（ADL）日常生活活动能力（ADL)评价表动作得分动作得分月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作（七岁前）1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿5洗脚二、进食动作七、床上运动1奶瓶吸吮1翻身2用手进食2仰卧位坐位3用吸管吸引3坐位膝立位4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮三、更衣动作八、移位动作1脱上衣1床、轮椅或步行器2脱裤子2轮椅具椅子或便器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作九、步行动作1能控制大小便（包括辅助具）2小便自我处理1扶站3大便自我处理2扶物或步行器行走五、器具使用3独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶六、认知交流动作8独行5M以上（七岁后）总分1书写评估医生2与人交谈3翻书页4注意力集中评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需要帮助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分⑥感觉统合功能评定表儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5很少这样4有时候3常常如此2总是如此1（一）1．特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212．喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213．虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。543214．行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重543216．俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。543217．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。543218．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110．经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5432111．表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。5432112．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113．对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。5432114．组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321（二）15．对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116．害怕到新场合，常常没多久便要求离开。5432117．偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118．害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5432119．容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120．看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121．严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122．早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。5432123．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。5432124．常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125．换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126．独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432127．不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128．过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133．过度安静或坚持奇怪玩法。5432134．喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135．内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。54321（三）36．穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。5432137．顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138．吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139．语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5432140．懒惰，行动慢，做事没有效率。5432141．不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。5432142．上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。5432143．上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。5432144．对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。5432145．不善于玩积木，组合东西，排队，投球。5432146．怕爬高，拒走平衡