循证医学第5讲(诊断)XXXX-南京医大

循证医学第五讲诊断Diagnosis北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系詹思延诊断vs诊断试验临床诊断:临床医师根据病人的症状、体征、实验室检查、影像学检查等资料，融合临床医师本人的专业知识和临床经验，对疾病做出临床判断。诊断试验主要是在用“金标准（goldstandard）”确诊的患有某病和未患有该病的小样本中实施的一种评价研究，目的旨在对某种诊断技术的诊断特性做出科学的界定。什么是循证检验医学？（evidence-basedlaboratorymedicine，EBLM）将循证医学的原则运用到检验医学中就称循证检验医学（EBLM）。–提供最佳检测结果以协助临床作出诊断、治疗和预防的抉择。–证实与评估检验结果的准确、可靠、有效与经济性能。–对实验研究和文献进行评估，不断改进现行医学检验技术。（MooreRA.Conceptsandprinciplesofevidence-basedlaboratorymedicine.AmClinLab.1999Jan-Feb;18(1):24-5.）检验项目的循证评价（李萍，2007）技术性能评估评估方法或技术的精密度、准确性、特异性、分析范围、生物学变异等。诊断性能评估即评估该诊断实验的临床灵敏度、临床特异性、预测值、似然比等。某方法具有好的临床敏感性和特异性是被采用的先决条件。临床诊断试验主要是在用“金标准（goldstandard）”确诊的患有某病和未患有该病的小样本中实施的一种评价研究，目的旨在对某种诊断技术的诊断特性做出科学的界定。(Januzzietal,Circulation.2010;121(10):1227-34.)临床效应评估评估对诊断决策和治疗决策的影响。即评价检验项目的使用是否改善了诊断、治疗和预防策略，使病人得到了最佳健康服务的结果。–诊断策略–治疗策略–患者结局1993-2001年，76693名55-74岁美国男性被随机分为PSA筛查（38343）和对照组（38350）。7-10年随访。NEnglMedJ2009;360:1310-9经济效益评估即评估投入产出比。评价其是否减少了病人的住院时间、减少了工作人员、节省了有关设施和资源,病人结果如何等。ProstatecancerFrameworkforcost-effectivenessandhealth-relatedqualityoflife(HRQL)measurements.诊断性能评价金标准阳性病人特阴性定新诊断技术人阳性群非病人阴性金标准病人非病人合计阳性ABA+B新诊断技术阴性CDC+D合计A+CB+DN评价指标图5-1临床诊断试验研究程序金标准指目前医学界公认的诊断某种疾病最准确的方法。–活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖–一些诊断技术作为疾病确诊的依据–专家的意见并为学术界所公认–长期随访所获得的确切诊断–“循环推论（circularreasoning）”（臧焰，秦晓光，2002）研究对象的选择研究对象应能代表诊断技术可能应用的靶人群。–病例组应当包括所研究疾病的各种临床类型：轻、中、重型，早、中、晚期，典型的和不典型的，有和没有并发症者，治疗过的与末治疗过的。–非病例组应选自确实无该病的其他病例，并且还应该包括容易与该病产生混淆的其他疾病，这主要是为了考察诊断技术的临床鉴别诊断的能力。样本量的估计ppδunα12式中n为所需样本量；u为正态分布中累积概率等于2/时的u值，例如960.105.0u或576.201.0u；为容许误差，一般取总体率%1100可信区间宽度的一半；p为所研究的新诊断技术的灵敏度（sensitivity，SN）和特异度（specificity，SP）的估计值。18引自:李俊，胡永华.筛查方法及评价的研究进展《流行病学进展》第10卷RelationshipbetweenSampleSizewithSensitivity19SampleSize-Sen,Spepcloseto50%p20%orp80%20SampleSizeNCSS-PASSProportions21NCSS-PASSROCCurveSampleSize金标准病人非病人合计阳性真阳性A假阳性BA+B新诊断技术阴性C假阴性D真阴性C+D合计A+CB+DN临床诊断试验研究的评价•真实性：准确度（accuracy）和效度（validity）•可靠性：Reliability•可行性：结果的整理评价诊断试验真实性的指标灵敏度–灵敏度指病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例(a/a+c)；真阳性率–病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(c/a+c)即为假阴性率，又称漏诊率；假阴性率＝1－灵敏度是否阳性ab阴性cd评价诊断试验真实性的指标特异度–特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(d/b+d)；真阴性率–经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误诊率；假阳性率＝1－特异度是否阳性ab阴性cd表1缺铁性贫血的临床诊断试验结果病人非病人合计阳性722698血清铁蛋白试验阴性9150159合计81176257根据上述计算公式可得：%.%%CAASN89881008172100%.%%DBDSP2385100176150100%.%%CACFNR1111100819100%.%%DBBFPR771410017626100CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)心肌梗死组CK水平无心肌梗死组3548008440074000153600193200132801182401192001211600301205308081340262088230130911133129Se=91/230=42%Sp=129/130=99%CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)心肌梗死组CK水平无心肌梗死组35480084400740001536001932001328011824011920012116003012053080813402620882301302151615114Se=215/230=93%Sp=114/130=88%灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。灵敏度和特异度的应用灵敏度高的试验适用于：–疾病漏诊可能会造成严重后果；–有几个假设诊断，为排除某病的诊断；–用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大。特异度高的试验适用于：–凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时；–要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大。如何确定诊断试验的临界点？受试者工作特性曲线(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲线)–ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线；–表示灵敏度和特异度之间的关系。CK诊断心梗的ROC曲线假阳性率0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%真阳性率（灵敏度）CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%CPKEKG假阳性率真阳性率（灵敏度）ROC还可用于比较两种或两种以上诊断试验的价值评价诊断试验真实性的综合指标似然比(Likelihoodratio,LR)病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比，说明病人出现该结果的机会是非病人的多少倍。–阳性似然比（+LR）：真阳性率和假阳性率之比–阴性似然比（-LR）：假阴性率和真阴性率之比似然比监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-)心梗无心梗CK+215(93.48%)16(12.31%)231+LR=7.6CK-15(6.52%)114(87.69%)129-LR=0.07Total230130360比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；用于估计患病概率；更科学地描述诊断试验。评价诊断试验可靠性的指标计量资料用标准差异及变异系数来表示CV=SD/M计数资料用观察符合率与Kappa值表示–Kappa值是排除了机遇一致率后的观察一致率评价诊断试验可行性的指标预测值：–阳性预测值指诊断试验阳性结果中真正患病的比例(a/a+b)–阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例(d/c+d)预测值反映的是临床诊断试验后患病与否的可能性（概率）——验后概率或后验概率是否阳性ab阴性cdCK试验诊断心肌梗死(预测值)心肌梗死组CK水平无心肌梗死组35480084400740001536001932001391(42%)28011+PV=99%18133240129(99%)1-PV=48%19200121160030120530215(93%)80168+PV=93%131540114(88%)26-PV=88%2088230130预测值的特点灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；患病率的高低对预测值的影响更大。患病率对预测值的影响监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-)心梗无心梗CK+215(93%)16231+PV=93%CK-15114(88%)129-PV=88%Total230130360Pre=64%普通医院CK诊断心梗(CK80=CK-)心梗无心梗CK+215(93%)248463+PV=46%CK-151822(88%)1837-PV=99%Total23020702300Pre=10%提高诊断试验效率的方法在患病率高的人群中使用采用联合试验的方法——项目组合？–平行试验（并联）：同时做几项，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加)。–系列试验（串联）：同时做几项，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性。提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)。41糖尿病的串联试验TEST1(BloodSugar)Sensitivity=70%Specificity=80%TEST2(GlucoseToleranceTest)Sensitivity=90%Specificity=90%NetSensitivity=315/500=63%NetSpecificity=(7600+1710)/9500=98%并联试验：%.%SN269310089261382268%.%SP713510011240乳腺癌检测的并联试验检测结果触诊红外线扫描X线摄片病人非病人＋＋＋87＋＋－610＋－＋23＋－－29－＋＋3821－＋－11－－＋2621－－－640合计89112触诊：%.%SN2220100892268%.%SP11741001124021121红外线扫描：%.%SN55591008913868%.%SP1865100112402193X线摄片：%.%SN158310089263828%.%SP5753100112401910个体患病可能性的估计首先，将验前概率转化为验前比（pretestodds）：验前概率验前概率验前比1公式5.15其次，通过似然比计算验后比（posttestodds）。如果检查结果为阳性用阳性似然比，如果检查结果为阴性用阴性似然比。似然比验前比验后比公式5.16最后，将验后比转化为验后概率：验后比验后比验后概率1公式5.17一位35岁无症状女性在健康检查时发现心电图运动试验阳性（ST段压低≥1mm）。根据文献报道，30～39岁年龄段无症状女性患冠心病的概率为0.3%，且心电图运动试验ST段压低≥1mm时的阳性似然比为5.9。问该患者患冠心病的可能性有多大？003.0003.01003.01验前概率验前概率验前比018.09.5003.0