循证诊断fibroscan420

循证医学诊断实践----Fibroscan对脂肪肝的诊断准确性循证医学实践五部曲提出问题1检索证据2评价证据3临床决策4总结经验5临床病例•患者高某,男,62岁，主因“发现血糖升高3年，消瘦1月”入院•现病史：患者于入院前3年体检发现血糖升高，空腹血糖7.5mmol/L,无明显多饮、多尿、多食、消瘦等症状，未予重视，近1月患者无明显诱因出现消瘦，体重减轻5Kg，查空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖15.5mmol/L，今为求进一步诊治收入我科。•既往史：冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉支架植入术后病史。•家族史：父亲故于糖尿病，母亲故于脑梗塞，1姐患糖尿病，否认其它家族性遗传性疾病史。临床病例•查体：BP120/80mmHg，P76bpm，身高176cm，体重78kg，BMI:25.18kg/m2，腰围102cm，臀围110cm，神清，双肺呼吸音清，心音可，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双足背动脉搏动减弱，双足针刺觉减弱。•辅助检查：HbA1c7.9%；ALT35U/L，AST29U/L，ALP62U/L,GGT28U/L；TC2.3mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，病毒筛查、肝病自身抗体阴性。腹部超声：肝囊肿；Fibroscan肝硬度6.9KPA脂肪衰减258db/m。•腹部超声：无脂肪肝；•Fibroscan：脂肪衰减258db/m(240-265db/m轻度)；•患者质疑：到底有没有脂肪肝？•建议肝活检，患者拒绝循证医学实践五部曲提出问题1检索证据2评价证据3临床决策4总结经验57Fibroscan与肝活检相比对脂肪肝诊断的敏感性、特异性？提出问题8根据PICO提出的临床问题LiverbiopsyspecificityandsensibilityFibroScanIInterventionCcomparisonOoutcomenon-alcoholicfattyliverdiseasePpatient循证医学实践五部曲检索证据2提出问题1评价证据3临床决策4总结经验510检索证据2选择合适数据库3检索结果检索原则111检索原则21临床实践指南随机对照试验证据（RCT）随机对照试验研究的系统综述312选择合适的数据库二次研究证据数据库原始研究证据数据库临床实践指南数据库※美国国家指南数据库※中国临床指南文库※Cochrane图书馆※APCJournalClub※UpToDate※DatabaseofReviewsofEffects※PubMedClinicalQueries※中国生物医学文献数据库（CBM）※CNKI※万方※维普※Pubmed13查阅文献14检索结果☆题目：UtilityofcontrolledattenuationparametermeasurementforassessingliversteatosisinJapanesepatientswithchronicliverdiseases☆来源：PubMed[HepatolRes.2013Nov;43(11):1182-9.]2.218☆结论：TheCAPisapromisingtoolforrapidlyandnoninvasivelydiagnosingsteatosis.循证医学实践五部曲评价证据3提出问题1检索证据2临床决策4总结经验516证据评价证据的真实性1（validity）2证据的重要性（important）3证据的实用性（application）17证据评价—真实性是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究1如果该试验应用于另一组病例，是否具有同样的真实性4该诊断性试验是否包括了适当的病谱2该诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用318证据评价—真实性是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）做过独立的对比研究1是19证据评价—真实性该诊断性试验是否包括了适当的病谱2是20证据评价—真实性该诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用3否我们的参考标准是确切可靠的金标准，不会顾及新的诊断性试验结果如何，这对诊断都不会有所改变21证据评价—真实性如果该试验应用于另一组病例，是否具有同样的真实性4是22证据评价2证据的重要性（important）证据的真实性1（validity）3证据的适用性（application）23证据评价—重要性是否通过该诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定目标疾病5是否进行了分层似然比的计算624证据评价—重要性25证据评价—重要性26证据评价—重要性1.敏感度=a/a+c2.特异度=d/b+d3.准确度=a+d/a+b+c+d4.阳性预测值=a/a+b5.诊断比值比=ad/bc6.阳性似然比=SEN/1-SPE金标准有病无病诊断性试验阳性（+）aba+b阴性（-）cdc+d合计a+cb+da+b+c+d27证据评价—重要性活检有病无病FibroScan阳性（+）472370阴性（-）77885合计54101155•敏感度=87%•特异度=77.2%•准确度=80.6•阳性预测值=75.2•诊断比值比=22.77•阳性似然比=3.81628验前概率的估计1•医师本人的临床经验•该病在当地的发生情况（群体发病率）•诊断性试验的应用范围是否符合我们的病例29验前概率的估计1NAFLD1.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines：NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis，20142.林爱萍,于建等.糖尿病合并非酒精性脂肪肝的研究现状.现代生物医学进展.2010.10(19):3762-3764.3.ByrneCD.DorothyHodgkinLecture2012:non-alcoholicfattyliverdisease,insulinresistanceandectopicfat:anewproblemindiabetesmanagement.DiabetMed.2012Sep;29(9):1098-107.30证据评价—重要性•阳性似然比=敏感度/（1-特异度）=3.816•阴性似然比=（1-敏感度）/特异度=0.168•验前概率：70%•验前比值=验前概率/（1-验前概率）=2.33•验后比值=验前比值×似然比=8.89•验后概率=验后比值/(1+验后比值)=89.9%31证据评价—重要性是否通过该诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定目标疾病5是否进行了分层似然比的计算6否是32证据评价证据的真实性1（validity）2证据的重要性（important）3证据的实用性（application）33证据评价—实用性010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%A阈值B阈值不需作诊断试验，不需要治疗进行诊断性试验并作相应治疗不需再进做诊断试验，只需恰当合理治疗诊断—治疗阈值分析示意图89.9%A阈值：诊断阈值B阈值：诊断-治疗阈值引自SackettDL,200034证据评价—实用性1检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理9是1该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测7是我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率8是循证医学实践五部曲临床决策4提出问题1检索证据2评价证据3总结经验536应用证据指导临床决策Fibroscan，方法简单，没有创伤，且对脂肪肝诊断有较高的敏感性和特异性。患者Fibroscan为258dbm(232.5),故考虑该患者应诊断为轻度脂肪肝。循证医学实践五部曲提出问题1检索证据2评价证据3临床决策4总结经验538总结经验对于2型糖尿病患者应常规行FibroScan检查，以了解肝硬度和肝脏脂肪变性情况，其对脂肪肝诊断有较高的敏感性、特异性。39谢谢！