护理开题报告范文

1中图分类号：单位代号：密级：学号：本科实习论文题目:内镜生物膜现状调研及手工刷洗效果的研究作者：×××学科专业：护理学指导教师：×××完成日期：×年×月×日2南通大学本科生实习论文开题报告课题名称内镜生物膜现状调研及手工刷洗效果的研究阅读文献情况国内文献15篇开题日期×年×月×日国外文献10篇开题地点南通大学护理学院（或实习医院）一文献综述与调研报告：（阐述课题研究的现状及发展趋势，本课题研究的意义和价值、参考文献）随着内镜技术的飞速发展，通过内镜进行检查及治疗已广泛应用于临床。由于内镜属于重复使用的医疗器械，国家2004年颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范》[1]要求使用后的内镜必须按照要求经过高水平消毒合格后方能用于其它患者。高水平消毒主要分为清洗（水洗和清洗剂浸泡）和消毒两大步骤：水洗是通过手工刷洗的方法对内镜进行初步的清洁，清洗剂浸泡是通过清洗剂的灌流清除内镜生物负荷，高水平消毒是使用消毒剂进行灌流处理使之达到高水平消毒的效果。但由于临床内镜使用的高周转率、内镜本身结构精密度高、结构复杂、材质特殊，多数不耐高温、易腐蚀，使用后微生物和有机物残留，给使用后内镜的清洗、消毒带来困难，容易形成生物膜（Biofilm）。生物膜是微生物通过嵌入自身分泌的胞外多聚体物质（ExtracellularPolymericSubstances，EPS)而形成的不可逆的、紧密结合的结构群体，附着在有或无生命物体表面，并且表现为生长速率、基因转录和表型的改变[2-4]。由于生物膜对外界环境的抵抗力强，影响清洗消毒的效果，是造成消毒失败和患者感染的重要原因。国内外的医学专家、研究学者对生物膜已进行了大量的实验研究，现将与内镜生物膜清除相关的国内外研究概况叙述如下:国外研究概况：1.内镜生物膜相关感染日益受到重视，但缺乏统一明确的内镜清洗规范。近年来，各国纷纷出台内镜清洗消毒及感染控制的临床指南和规范[5-12，社会、公众对于内镜清洗消毒失败的关注，也增加了临床内镜机构对于规范的遵从性、重视度[10]。但是规范和指南对手工刷洗和清洗剂浸泡等具体步骤未能有明确的说明。法国健康产品安全署(TheFrenchAgencyforSafetyofHealthProducts,AFSSAPS)颁布的规范[6]定了刷洗的时间不能少于10min。美国消化护士学会(theSocietyofGastroenterologyNursesandAssociates,Inc.SGNA)2010年最新颁布的标准中只规定了使用合适规格的清洗刷对内镜管道进行刷洗直至没有肉眼可见的污物。[11]美国食品与药物管理局(theU.S.FoodandDrugAdministration,FDA,U.S.)关于内镜自动清洗机的指南中却提到，某公司生产的自动清洗机在机洗步骤之前只需进行床边预处理，无需进行手工刷洗步骤。[12]FRANKM.MOSES和JENNIFERS.LEE对美国内镜机构的调查发现实行手工刷洗和清洗剂清洗的占70%；存在重复使用一次性内镜清洗刷的占66%；对钳子管道刷洗一次、二次、三～五次、＞五次的比例分别为21%、35%、37%、4%。[13]究其原因，都是由于规范未阐述手工刷洗过程中清洗刷的选择，刷洗的次数、时间、速度等重要步骤，说明较为模糊，导致各内镜机构手工刷洗方法的巨大差异性，清洗效果也无法得到保证。2.手工刷洗的作用对于预防生物膜形成及其清除的相关研究尚缺乏。手工刷洗能够有效的清除内镜管道污染物已经被证实，TimothySCharlton使用4种不同类型的清洗刷对内镜管道进行刷洗实验，结果显示刷洗步骤能够清除新的内镜管道中52%～96%的污染物和旧的内镜管道中73%～85%的污染物，不同的清洗刷对污染物的清除效果也不相同。[14]但是不同结构、不同型号的清洗刷对于内镜管道的手工刷洗效果尚未被比较与证实。由于生3物膜都是牢固附着在内镜管道壁上，且更易于附着在损伤的管道部位，使得清除生物膜的难度大大增加。注气注水管道由于结构及管道细小无法进行机械清洗，而只能通过清洗剂和消毒剂的灌注达到清洗消毒作用，因此较钳子管道更容易形成生物膜，这在A.Pajkos等[15]对内镜管道进行的检测中也被证实。由此可见，有无实施手工刷洗对生物膜的清除是有其实际意义的。对于手工刷洗作用的研究，为内镜管道生物膜的预防和清除带来比清洗剂和消毒剂效果更佳的可能。3.内镜生物膜的存在经小样本实验检测证实，但无现状调研及相关因素分析。TomCoenye等[16]的研究估计人类感染的65-80%是与生物膜相关的。LindaBisset等[17]对高水平消毒后且细菌培养为阴性的109条内镜进行PCR检测，发现有40%的内镜钳子管道有大肠杆菌DNA残留，提示这些内镜可能有生物膜的形成。同样在A.Pajkos等[15]对正在临床使用的13条内镜管道的检测中发现，有5条的活检吸引管道和12条注气注水管道形成了生物膜，其中9条尤为严重。内镜管腔表面的光滑程度与否对于污染物的黏附残留非常重要，如果管腔等的表面有纵向划痕，会导致球菌的积聚。[18]对内镜生物膜使用临床调研的方法，开展调查问卷与实验室检测，了解生物膜的形成与内镜临床使用、清洗消毒间关系的有关研究尚缺乏。4.执行严格而有效的清洗流程是预防内镜生物膜形成的重要条件。生物膜在内镜管道中的形成不乏报道，LindaBisset[17]和A.Pajkos错误!未定义书签。的实验报道中内镜生物膜的发生率分别为40%和92%。有学者认为，通过清洗步骤就能够降低细菌生物膜在内镜管道中形成的机率。[19,20]欧洲消化内镜协会(EuropeanSocietyforGynaecologicalEndoscopy,ESGE)颁布的《清洁和消毒技术说明》（2003）[5]指出，清洗是整个内镜清洗消毒流程中最为关键的步骤。如果手工刷洗的步骤没有有效的实施，残留在内镜管道中的蛋白质由于消毒剂得固定作用而促进生物膜形成，残留在管道内的有机物会影响消毒剂的消毒作用而最终导致消毒的失败[21]。不彻底的清洗与消毒间互为因果、恶性循环，导致生物膜的形成而引发内镜相关感染的发生。一旦生物膜在内镜管道中形成，仅使用常规的清洗消毒方法是无法将其有效去除的。[15]因此，有效的消毒必须以合格的清洗为前提，这对于预防内镜生物膜的形成具有重要意义。内镜管道内成熟生物膜的强抵抗性会导致常规清洗和消毒的无效，引发一系列的医院感染问题。5.有效的清洗对生物膜的清除作用受到普遍重视。对于生物膜的清除，美国APIC（TheAssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,Inc）指南[9]指出，能够减少生物膜的形成和活性对于减少内镜相关感染尤为重要，并强调彻底手工刷洗对此的重要性。KarineMarion等[22]的血液透析装置生物膜沾染实验表明，与消毒剂比较，生物膜的清除应该更重视清洗的作用。JaeeunKim等[23]的研究表明，生物膜中的大肠杆菌对含氯消毒剂的敏感性比浮游的大肠杆菌下降了8300倍。对于成熟的生物膜，使用含有季胺类化合物的消毒剂不仅不能去除生物膜，反而将生物膜固定于内镜表面，导致其更不易于被清除。[20]KarenVickery等[24]的实验研究表明，不同的清洗剂能够清除内镜管道上0～65%的生物膜，其中不含酶的清洗剂Matrix能够完全清除生物膜中的细菌和EPS。由此可见，内镜清洗消毒的两大步骤中，清洗对成熟生物膜的清除作用是更为主要的。6.生物膜形成机制的基础研究较为丰富，但是未能为预防生物膜及其清除形成提供依据。生物膜最初由自由游动的细菌黏附在内镜管道表面，细胞与细胞间形成柱状和蘑菇状的信号交流结构，液体能够在周围循环。该结构使细菌最大程度的暴露在流动的营养下，而且减少了细胞废弃物的堆积。对于这些形成机制的研究，国外有细菌黏附机制[25，26]、微菌落结构机制[27]、饥饿相关抵抗机制、细胞间信号传递[28]以及特异基因表达[29，30]等理论已较为完善。基于这些理论基础，大量的临床和科学实验应用于探究对生物膜的清除效果影响的研究。D.Lindsay在回顾了大量文献后，总结了目前控制生物膜的方法，包括：防止最初的微生物附着、抑制生物膜的形成、针对性的清除EPS和改变检测的方案等[4]。但是尚未有较好的、确切的解决该问题的方法，因为生物膜对外界抵抗作用是复杂的、多因素的，当其暴露在不良环境中，其本身的4结构即朝着抵抗该环境和抵抗微生物制剂的方向变异，这些因素都增加了实验研究的困难程度[31]。因此仍未能有较好的、确切的解决该问题的方法。国内研究概况：1.内镜技术发展及使用普及，医院感染控制重视不足。在上海，平均每30位住院病人或每70个门诊就诊病人中就有1人接受内镜检查[32]，且该项比例仍在上升。部分医院存在日诊量过高，内镜数量相对不足的矛盾，造成了内镜清洗消毒时间不够，消毒效果不达标等问题[33]。我国医疗机构普遍存在对内镜清洗消毒重视度不够、资源限制、对规范执行力不强等不良现象，导致了内镜消毒合格率普遍偏低[34]的结果。由此可见，我国目前的内镜清洗消毒工作仍然存在许多问题，发生医院感染的隐患普遍存在。2.生物膜相关研究较多，但有关内镜生物膜相关研究较少。在对国内文献进行检索时，有关细菌生物膜的研究报道很多，但多为相关研究进展的报道。还有一些对其他医疗器械形成的生物膜实验研究，基本上都是体外进行，未能合理考虑临床实际情况。葛新[35，36]和陆烨[37等的报道均为不同细菌生物膜对消毒剂的抵抗作用，其结果都与国外研究结果相似。曹勇的不同内镜洗涤剂对内镜管腔大肠杆菌生物膜清除力比较的实验研究[38]，其研究结果与VickeryK等[24]的研究结果一致，即非含酶清洗剂对生物膜的清除效果较含酶清洗剂更佳。部分研究使用的材料并非临床内镜材料，不能代表临床内镜生物膜的真实情况。[37]综上，目前国内尚缺乏有关内镜生物膜发生原因及相关因素的调查研究。同时通过手工刷洗对内镜生物膜进行干预的实验性研究目前国内外均尚未见报道。基于上述研究现状和需要，本项研究将在前期工作的基础上（内镜生物膜模型的建立和不同清洗剂清除内镜生物膜的实验研究），继续深入研究手工刷洗方法对内镜生物膜的清除效果。首先开展临床内镜生物膜现状调研及相关因素的分析，了解内镜生物膜污染现状及污染原因，为通过清洗、消毒来防止生物膜的形成提供解决问题的方向和科学有效的指导，从而更好的防止内镜相关医院感染，保障医疗安全。再通过对临床使用后的内镜和制作的内镜生物膜模型分别进行干预处理，同时对不同干预种类、次数等水平进行不同设置，采用内镜常规处理措施的多因素多水平的干预，分析手工刷洗方法对内镜生物膜的清除效果。由于接近临床实际，对内镜的清洗消毒具有切实可行的指导意义，为通过临床内镜的有效清洗来防止生物膜的形成提供可靠的理论依据。参考文献：[1]中华人民共和国卫生部．内镜清洗消毒技术操作规范[S]．卫医发[2004]100号．2004：5-9．[2]J.W.Costerton,P.S.Stewart,E.P.Greenberg.BacterialBiofilms:ACommonCauseOfPersistentInfections.Science1999:284:1318–1322.[3]RodneyM.DonlanandJ.WilliamCosterton.Biofilms:SurvivalMechanismsofClinicallyRelevantMicroorganisms.ClinicalMicrobiologyReviews2002:15:167–193.[4]D.Lindsay,A.vonHoly.Bacterialbiofilmswithintheclinicalsetting:whathealthcareprofessionalsshouldknow.JournalofHospitalInfection2006:64:313-32