机械通气护理常规

机械通气患者的护理常规重症医学科崔志琴内容简介•机械通气的定义、目的•机械通气的适应症与禁忌症•呼吸机常用模式•呼吸机常见报警原因及处理措施•呼吸机机械通气患者的护理常规•呼吸机的撤机指征定义•是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做工和改善氧合。目的•1.机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒•2.纠正低氧血症•3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳•4.防止肺不张•5.为使用镇静和肌松剂保驾•6.稳定胸壁符合下述条件应实施机械通气•经积极治疗后病情恶化；意识障碍；•呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；•血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。COPD：PO255-60mmHg或PCO270-80mmHg机械通气的相对禁忌证•因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。•但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。•机械通气无绝对禁忌症。呼吸机常用模式•控制通气(CV)：通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。•辅助通气(AV)：患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。•间歇正压通气(IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。呼吸机常用模式•同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。SIMV的优点：1．可保证病人的有效通气。2．临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。呼吸机常用模式•压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。•呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症呼吸机常用模式•持续气道正压(CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小•此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响呼吸机常用模式•双气道正压通气无创呼吸机常用模式(biphasicpositiveairwaypressureBiPAP)：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。•带有PEEP的压力支持机械通气的报警及其处理•压力报警：气道压上限40cmH2O，超过易导致气压伤，下限2cmH2O•报警类型–气道压力过高–气道压力过低气道压过高原因•气道阻塞：分泌物最常见•人工气道脱出•支气管痉挛•气胸•肺顺应性降低•人机对抗•气管导管滑入一侧支气管•呼吸机参数设定不当气道压过高处理措施•及时清除分泌物•检查人工气道，必要时重新插管•使用解痉药•进行胸腔闭式引流，积极处理原发病•心理辅导，适当镇静，必要时使用肌松药•重新选择模式，调节参数气道压过低原因•人工气道脱落•管道漏气•呼吸机供气系统压力不足•呼吸机故障或传感器异常气道压过低处理•仔细检查管路，将各接头接紧；•给气囊重新充气；气囊破裂者给予更换气管内套管；如发生管路破裂，更换新管路；•必要时更换气源，更换呼吸机。通气量报警•通气量下限：VE4L/min•通气量上限：VE＝10-12L/min通气量不足原因•呼吸机参数调节和设置不合理•呼吸机故障–管道系统漏气–管道系统扭曲、堵塞–呼吸机工作压力过低–气源故障（氧气和压缩空气）–呼吸机各种传感器失灵•病人气道压过高•辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足通气量不足的处理•紧急处理：确保病人有效通气•呼吸机故障原因的判断及处理程序•病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机故障原因的判断及处理程序-1•严重通气不足–原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障–紧急处理：•首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障。呼吸机故障的处理：更换呼吸机呼吸机故障原因的判断及处理程序-2•部分通气不足–采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞–气源和电源有无故障–必要时请专业人员检查各种传感器有无异常通气过量•原因–病人缺氧未纠正或人机对抗–呼吸机参数调整不合理–通气量报警上限预置过低–呼吸机传感器或校正等故障•处理–尽快纠正缺氧或人机对抗–合理调节呼吸模式和参数–注意有无呼吸机故障呼吸频率和呼吸时间报警•呼吸频率–上限＝20-25次/min–下限根据模式不同选择•呼吸时间–I:E超过设定范围，常见于人机对抗其他报警•断电•气源供应故障•窒息：常见于两次呼吸时间过长•吸氧浓度改变•吸入气温度改变机械通气的护理常规•1.向清醒患者做好解释，使其配合，对患儿应约束四肢，必要时应用镇静剂，防止导管脱出。•2.妥善固定气管插管或套管，严防脱出、移位，一旦出现应立即重建人工气道，并同时面罩加压给氧气或口对口人工呼吸，保持氧供。•3.接呼吸机后应立即观察呼吸机的供养情况：（1）胸廓起伏是否对称。（2）双肺呼吸音是否清晰、对称。（3）观察指（趾）甲、末梢是否转红润。（4）血氧饱和度是否逐渐上升。•4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰，吸痰前给予吸氧2分钟，翻身叩背，对痰液粘稠者，气道内注入5-10ml生理盐水，以冲洗气道。吸痰过程中严密观察有无心律失常、严重缺氧等情况，协助医生处理医`学教育网搜集整理。•5.注意气源、电源有无异常，如气源电源突然中断，应立即将呼吸机管道与患者分离，用呼吸囊控制呼吸，以免窒息。•6.根据不同的呼吸模式选择合适的参数值，动脉血气结果是监测呼吸机疗效的重要指标。•7.严格无菌操作，防止感染，呼吸机管道定时更换，使用完毕彻底消毒后备用。•8.呼吸机管道内冷凝水集聚、摆动，引起患者不适，需及时倾倒处理。•9.观察有无并发症发生，如通气过度、通气不足、循环功能障碍、气道损伤、呼吸道感染、呼吸机肺等。•10.脱机训练应安排在白天人多时，由专人负责，脱机后30分钟复查血气。呼吸机依赖者白天间断脱机，夜间进行机械通气，保证患者休息。逐渐延长脱机时间，直至完全脱机。撤机指征•1）一般情况稳定，神志恢复，原发病已达到有效控制。•2）呼吸次数35次/分，自主呼吸潮气量≥400ml.•3）血气分析PaO260mmHg，PaCO250mmHg，PH值基本正常。•4）肺功能肺活量达10-15ml/Kg以上，最大呼气压20cmH2O.撤机的方式•当患者病情达到撤机标准时，酌情选用过渡撤机或间断撤机。•（1）过渡撤机法：先逐步改变呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式适应24h后再开始逐步脱机，开始时每天停用3~5次，30min/次，以后逐渐增到停用1~2h/次。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2个白天患者能自主呼吸，才考虑撤机，撤机后予气管导管内吸氧。•（2）间断撤机法：当短期撤机后患者出现呼吸、心跳频率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列症状时，立即恢复机械通气。采用逐小时撤机，以后视情况逐渐增加每日白天撤机的时间，逐渐减少晚上上机的次数和带机的时间，直至完全撤机。本组有6例患者成功进行间断撤机。撤机前的临床观察•（1）呼吸监测：停机时吸氧2~5L/min，如患者安静、末梢红润、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称，可继续停机，若患者出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增快、血压不平稳、烦躁不安等表现时，应立即上呼吸机，以避免呼吸肌群过度疲劳以致病情恶化。•（2）血流动力学的监测：连续监测ECG、BP、SpO2，若血压升高而呼吸加快，则提示PaCO2增高，若心电图出现S-T段抬高、心肌缺血时，可考虑PO2下降；当SpO2＜90%时，应立即进行动脉血气分析，一旦血气分析示PO2＜60mmHg，应重新接上呼吸机，并根据动脉血气分析结果来调整呼吸机各项参数；如果停机前后3min测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。谢谢观赏