急性冠脉综合征的诊断和治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准——急性冠脉综合征部分内容来源于《中华人民共和国卫生行业标准》中的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》定义:病情持续时间长、发展缓慢的疾病分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变心血管疾病管理危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功二级预防治疗：ABCDE强调治疗达标督促改变生活方式，完善临床预后随访靶器官保护：心、脑、肾、血管减少心血管不良事件发生慢性非传染性疾病（NCD，non-communicablediseases）管理共识、指南、标准共识（consensus）：指社会的不同阶层、不同利益的人所寻求的共同认识、价值、理想。只有在这个基础上，人们的判断和行动才会有共同的基础，社会生活才能实现协调指南（guideline）：以循证医学证据为基础，由专业指导委员会专家起草，能得到该领域内大多数同行的认可，并具有一定的约束力和参考价值标准（standards）：具有法律效应，可作为司法判决参考。对医疗行为具有约束作用。标准的内容应具备权威性、实用性和可操作性ST段抬高急性心肌梗死的诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断鉴别诊断ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死ST段抬高急性心肌梗死症状胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现急性ST段抬高心肌梗死体征心率多增快,少数也可减慢；心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征辅助检查心电图：心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:•ST段呈弓背向上抬高;•病理性Q波;•T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞辅助检查心电图：心电图动态性改变•起病数小时内，心电图先出现高尖T波；•数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；•数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；•Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在；•在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常辅助检查心肌损伤标志物：•诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；•STEMI心肌损伤标志物应有动态变化；•如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标志物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间标志物升高和检测时间详见附件辅助检查超声心动图：•主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；•超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键；急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值ST段抬高急性心肌梗死的诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断鉴别诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征症状UA有以下临床表现:静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20min以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状。非ST段抬高型急性冠脉综合征体征常伴随胸痛出现心率加快和血压增高；高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征辅助检查心电图：对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查•心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除ACS•NSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞•UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标志物水平是否升高辅助检查血清心肌损伤标记物：•血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；•应密切观察心肌损伤血清标记物，注意其动态变化；•如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间标志物升高和检测时间详见附件辅助检查超声心动图：•在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常，并评估左室收缩功能和患者的临床预后辅助检查冠状动脉造影：NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证:•心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入治疗或急诊CABG；•活动耐量明显减低；•梗死后心绞痛；•陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；•严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭不稳定心绞痛诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T段动态演变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准非ST段抬高型心肌梗死心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等动态变化ACS危险分层有效指导临床决策ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够；危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188ACS患者的危险评估标准“GRACEACS风险模型”网页版计算器可以从iphone的appstore和安卓系统的电子市场下载免费的GRACErisk计算器GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐：首次评估应在入院24小时内完成，复查应在出院前1周内进行急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.ST段抬高急性心肌梗死的诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断排除疾病鉴别诊断要点主动脉夹层胸痛剧烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标志物升高；超声心动图检查、X线和磁共振体层显像有助于诊断急性肺栓塞临床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难,活动时加重；有右心负荷急剧增加的表现；查体可见颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大；心电图示SIQIIITIII，窦性心动过速和右束支传导阻滞；超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断排除疾病鉴别诊断要点心包炎可有性质尖锐而持久的心前区疼痛；心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重；听诊心率增快，早期有心包摩擦音；心电图有ST段弓背向下抬高，无异常Q波；超声心动图检查见液性暗区可确定诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗发展现状—急性冠脉综合征部分ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高型急性冠脉综合征部分内容来源于卫生部《临床路径释义》治疗方案选择及依据治疗流程ST段抬高急性心肌梗死一