腋静脉应用解剖学与穿刺技术

腋静脉应用解剖学与穿刺技术山西省人民医院心内科来春林内容简介腋静脉解剖腋静脉穿刺历史与现状腋静脉穿刺方法与体会问题与展望腋静脉穿刺适应证中心静脉置管适应证：监测中心静脉压（CVP）大量输血、长期补液、输入刺激性强的药物急危重病人的抢救右侧心电标测导管置入临时或永久起搏电极导管的置入腋静脉穿刺适应证常用于中心静脉置管的途径：锁骨下静脉颈内静脉股静脉腋静脉有时条件所限，不能普遍采用。如起搏电极导线的植入在颈内或股静脉不合适，常用锁骨下静脉腋静脉？腋静脉穿刺适应证锁骨下静脉优点：锁骨下静脉在锁骨中段胸腔内，管径较粗、走行变异小,穿刺成功率高,为大多数术者所采用存在问题：可能误穿肺组织或锁骨下动脉造成气胸、血胸等严重并发症易受锁骨和第1肋骨挤压,尤其高龄患者骨质增生、韧带钙化等造成锁骨下间隙变窄手术时会导致推送鞘管或导线困难,随访时会有电极导线绝缘层磨损或断裂，即锁骨下“挤压综合征”发生腋静脉穿刺适应证穿刺腋静脉优点：第3段腋静脉在胸廓外,长度20mm左右，位置相对固定，内腔大约12mm，既能容纳多根电极导线,又能有效避免血气胸、电极导线磨损或断裂（挤压综合征）等并发症腋静脉是一理想的中心静脉置管途径，是临床上所有需中心静脉置管的适应证，近年受到临床医生的关注存在问题：难度较大，学习曲线相对长，临床未广泛应用腋静脉穿刺适应证为了提高腋静脉穿刺效果，减少腋静脉穿刺并发症,对腋静脉的走行、分段及各段毗邻进行应用解剖和测量,为临床提供参考腋静脉应用解剖腋静脉应用解剖学腋静脉是锁骨下静脉向外的延续,在锁骨内侧称为锁骨下静脉,出锁骨到大圆肌腱下缘称为腋静脉。腋静脉全程均在锁骨下方的胸廓外,由肱静脉延续而成。腋静脉应用解剖学第一段:其内侧为正中神经内侧根,外侧为正中神经外侧根,前方为胸肌筋膜深层,后方为腋动脉第二段:内侧为第二肋间隙,外侧为臂丛外侧束,前方为胸小肌,后方为臂丛内侧束第一段第二段第三段腋静脉以胸小肌上、下缘为标志将其分为3段:胸小肌下缘以远的腋静脉第1段。胸小肌上、下缘之间为第2段。胸小肌上缘至锁骨下缘为腋静脉第3段腋动脉第一段第二段第三段腋静脉应用解剖学锁胸筋膜：claviporalfascia呈三角形，位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间。胸肩峰动、静脉，胸外侧神经和头静脉穿过。腋静脉应用解剖学腋静脉应用解剖学腋静脉各段长度及外径(mm)长度外径第一段39.3±3.27.8±1.6第二段31.9±2.99.5±2.5第三段19.5±4.212.5±2.7腋静脉各段均可用于穿刺，因一、二段与动脉、神经毗邻关系复杂，进针时易损伤腋动脉、腋神经。临床上常选第三段腋静脉做穿刺腋静脉应用解剖学腋静脉应用解剖学第3段腋静脉在胸廓外,长度20mm左右，内腔大约12mm，位置相对固定。其外侧为腋动脉。腋动静脉间被前斜角肌隔开,前斜角肌的厚度为10~15mm。通常进针应在选定范围内略偏内侧1.解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高2.腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血3.穿刺针与胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸腔的可能性低4.远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸腋静脉穿刺的优势腋静脉穿刺的优势5.起搏电极经腋静脉通过锁骨与第一肋骨的间隙距离大，不形成挤压6.电极置入后曲线流畅，静脉鞘不会与头臂静脉形成硬折7.腋静脉第三段与腋动脉距离较远(1-1.5cm)，误穿动脉几率低腋动静脉各段毗邻123腋静脉穿刺历史1987年Nichalls首先报道71990年Taylor和Yellowlees证实了该经验81992年Higano等首次报告了通过静脉造影指导进针途径穿刺腋静脉91993年Byrd提出在透视下行腋静脉穿刺10；同年Magney等提出了腋静脉穿刺的体表定位117.NichallsRWD.[J].Anesthesia，1987，42：1518.TaylorBL,YellowleesI[J].Anesthesiology,1990,72:759.HiganoST,HayesDL,SpittellPC,etal[J].PACE,1992,15:73110.ByrdCL.[J].PACE,1993.16:178111.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133腋静脉穿刺历史1995年Fyke报道了用简单的Doppler血流探测仪进行Doppler引导下的腋静脉穿刺技术121996年Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术131999年Belott对Byrd和Magney的方法进行改良，提出盲穿法1412.FykeFEIII[J].PACE,1995,18:101713.GayleDD,BaileyJR,HaisteyWK,etal[J].PACE,1996,19:70014.BelottPH[J].PACE,1999,22:1085-1089Niehalls腋静脉穿刺定位法Niehalls71987年通过尸解推出腋静脉体表标志：腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操作时上臂外展45°7.NichallsRWD.Anewpercutaneousinfraclaricularapproachtotheaxillaryvein[J].Anesthesia，1987，42(2):151.胸锁乳突肌颈内静脉胸小肌腋静脉第三段喙突Magney腋静脉定位法1993年Magney等11提出：①取两条线：胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线)；两个点分别是A线内、中1／3交点(C点)和B线外中1／3交点(D点)②取D点为穿刺点，指向C点，与皮肤成30-45°，X线下，在C点处刺入静脉，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准11.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:21331999年Belott1提出了改良腋静脉盲穿法：选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口，在胸三角沟内侧1-2cm处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉。Belott盲穿法1.BelottPH．Blindaxillaryvenousaccess[J]．PACE，1999，22：1085-1089腋静脉穿刺技术复习各腋静脉穿刺法的结果：腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖各体表定位方法复杂，不易掌握作者对腋静脉穿刺技的一点体会腋静脉造影指导进针腋静脉穿刺（2008、2-2009、2）透视下骨性标志行腋静脉穿刺（2009）体表标志盲穿腋静脉的穿刺技术（若不成功再透视下参考骨性标志）腋静脉造影腋静脉造影指引下穿刺腋静脉腋静脉造影腋静脉造影腋静脉造影指引下穿刺腋静脉X线透视下右肩胸部骨性标志（正后前位）体表标志盲穿腋静脉（参考骨性标志）我科进行体表标志“盲穿”腋静脉三步曲2008年2月开始尝试腋静脉造影定位穿刺腋静脉获成功。一年多后（2009年5月）总结经验（75例）复习腋静脉应用解剖，在透视下参照解剖骨性标志定位穿刺腋静脉成功。2010年（大约80例后）尝试体表标志盲穿刺腋静脉成功（若不成功再透视下参考骨性标志穿刺腋静脉）现体表标志盲穿腋静脉已成为我院起搏电极导线置入和床旁中心静脉置管的常规方法体表标志“盲穿”腋静脉体会早期(在腋静脉造影阶段)出现穿刺成功后输送电极困难，电极到位困难。考虑与电极在胸大肌或/和胸小肌内走行致胸肌痉挛有关。学习局部解剖改良穿刺进针方向（角度）即在胸大肌上指向锁骨进针至锁骨，后退1.5-2cm提高进针角度（依据胖瘦40-80°）再负压下进针成功后植入穿刺鞘和电极导线会非常顺畅体表标志“盲穿”腋静脉体会体表标志穿刺腋静脉（若不成功再透视下参考骨性标志）技术置入起搏电极导线安全、简单、实用、费用低且成功率高。不会出现电极导线的受损或断裂现象（挤压综合征）熟练掌握后可明显提高中心静脉置管成功率，可取代其他途径而作为常规方法，值得临床推广应用腋静脉第三段是——上帝留给人类最佳的穿刺部位！展望腋静脉穿刺在临床中应用越来越广，不仅在起搏器置入术中，在急危重病人的抢救中、在儿童重症监护室（PICU）中心静脉留置导管中可选腋静脉进行希望随着操作者的技术越来越熟练，腋静脉穿刺在临床中使用得到推广