心与大血管系统影像诊断学（临床医学本科用）(PPT66)

心与大血管系统影像诊断学（临床医学本科用）•第一军医大学南方医院医学影像教研室•刘民英史艳萍（媒体制作）•曾行德（撰稿）•马著彬欧阳湘莲黄洁君（顾问）序言（preface）•心血管系统具有良好的天然对比，所以非常适合影像学检查，尤其介入放射学的开展，拓宽了心血管疾病的治疗范围，因而，医学影像学在心血管疾病的诊治中起到越来越重要的作用。•目前，心血管系统的影像学检查，各种方法均采用，但仍以X线检查为基础，根据需要选用其它影像学检查方法，特别是超声，简而易行，颇受欢迎。•第一节X线诊断（radiologicaldiagnosis）•一、X线检查方法（methodsofradiologicalexamination）•（一）普通检查•1、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理解剖变化。介入治疗的主要监视手段。•2、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。•（二）造影检查（含数字减影血管造影，DSA）•1、选择性心腔造影（右房、右室、左室）•2、选择性冠状动脉造影。•3、主动脉造影和肺动脉造影。•（三）介入放射学：•1、冠状动脉或瓣膜成形术。•2、心血管间隔缺损修补术。心、大血管四个标准投照位置•右心室造影肺动脉造影（原发性肺动脉高压）主动脉造影冠状动脉造影（左房粘液瘤）•二、正常X线表现（normalX-rayappearances）•（一）心、大血管的正常投影•1、后前位（前面贴片）：左缘3弓；右缘2弓，上下腔V；心腰，反搏点；心尖；心包脂肪垫。•2、右前斜位：（左转45~60°）：心前缘4弓，心后缘2弓，下腔；心前间隙；心后间隙；食道压迹。•3、左前斜位（右转60°）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔，室间沟；心前间隙；主动脉窗。•4、左侧位：（左侧贴片）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔；食道压迹；心后食管前间隙。•（二）心、大血管的搏动•心室6~9mm，主动脉5~6mm，肺动脉3~4mm，心房1~3mm。正常心脏后前位X线表现正常心脏右前斜位左前斜位记波摄影•（三）影响心、大血管的生理因素•1、体型•（1）横位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角45°，心胸比0.5。•（2）垂直心：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角45°，心胸比0.5。•（3）斜位心：适中，心呈斜位，介于横位和垂直位之间表现。•2、年龄：幼儿心呈球形，心胸比（3岁内0.55，7~12岁0.5）。年龄增大，逐渐接近成人，老年趋向于横位心。•3、呼吸：吸气狭长，呼气短横。•4、体位：卧位膈高心呈横位，立位膈低心影形态恢复常态。横位心•小儿心脏•（四）正常心血管造影•1、上下腔静脉呈管状与右心房相连。•2、右心房呈椭圆形，居脊柱右缘，借三尖瓣与右心室相连。•3、右心室呈圆锥形，顶为流出道，借肺动脉瓣与肺动脉相连。•4、肺动脉呈管状，与右心室相连处膨大部为Valsalva窦。末端分左右肺动脉及其分支。•5、肺静脉与左心房：左心房呈横椭圆形，左右有上、下肺静脉各二支汇入。•6、左心室与主动脉：左心室呈斜椭圆形，借二尖瓣与左心房相连，借主动脉瓣与主动脉相连。主动脉呈管状。•7、冠状动脉分右冠及左冠，左冠又分前降支及旋支。右心及左心房造影示意图左心室及冠状动脉造影示意图心、大血管造影三、基本病变X线表现（X-raymanifestationsofbasiclesions）•（一）心及各房室增大：增大是心脏肥厚或扩张的总称。•心胸比率：是心影最大横径与胸廓最大横径之比称心胸比率。是粗略估计心脏大小的方法。正常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不超过0.52。心脏增大分度为0.51~0.55轻度，0.56~0.60中度，0.60以上重度。•1、左心室增大：•（1）X线表现：①后前位A、左心室段延长、圆隆并向左扩展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏动点上移。②左前斜位示左心室与脊柱重叠，室间沟向前下移位。③左侧位示心后间隙或心后食管前下间隙变窄或消失。•（2）临床意义：高血压，主动脉瓣关闭不全及狭窄，二尖瓣关闭不全和动脉导管未闭等。心胸比率测定•2、右心室增大•（1）X线表现：①后前位示肺动脉段突出，相反搏动点下移。②右前斜位示心前缘中下段膨隆，心前间隙变窄。③左前斜位示心膈面延长，室间沟后上移。④左侧位示心前缘与前胸壁接触面1/2。•2、临床意义：肺原性心脏病，二尖瓣狭窄，Fallot四联症和心间隔缺损等。•3、左心房增大•（1）X线表现：①后前位示左心缘四弓，心底双密度影，心右下缘双心房影，降主动脉左移，支气管分叉角加大。②右前斜位及左侧位示食管左心房压迹加深、移位与脊柱重叠。③左前斜位示主动脉窗变小。•（2）临床意义：二尖瓣病变，左心衰竭和部分先心病等。左室、右室、左房增大示意图•4、右心房增大•（1）X线表现：①后前位示右下心缘膨隆，最突点位置较高，右心房高心高1/2。②左前斜位示右房段膨隆，成角，长度大于心前缘1/2。•（2）临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等。•5、心普遍增大•（1）X线表现：各房室增大综合表现。•（2）临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血，全心衰等。•（二）心形状的改变（changeofcardiaccontour）•1、二尖瓣型：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原性心脏病等。右房、全心、主动脉增大•2、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣病等。•3、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液，全心衰和心肌炎等。•（三）主动脉形状和密度的改变（contouranddensitychangesofaorta）•1、X线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管受牵拉移位。•2、临床意义：高血压，主动脉粥样硬化和主动脉瓣关闭不全等。•（四）心及大血管搏动的变化(pulsatilechangesofheartandgreatvas)•1、X线表现：（1）搏动增强示搏幅大，心率快或不变。（2）搏动减弱与增强相反。（3）搏动消失。•2、临床意义：主动脉瓣关闭不全，甲亢心，心衰，心包积液等。•（五）肺循环的改变（circularchangesoflungs）•1、肺充血（pulmonaryplethora）•（1）病理：肺动脉内血流增多。•（2）X线表现：①肺动脉段膨隆。②两肺门增大，边界清晰，并可见肺门舞蹈。③肺内动脉分支增粗、增多，边界清楚。晚期产生肺动脉高压。•（3）临床意义：常见于先心病左向右分流，体循环血流量增多如甲亢和贫血等。•2、肺瘀血（pulmonarypassivecongestion）•（1）病理：肺静脉回流受阻，血液瘀滞于肺内。•（2）X线表现：①两肺门影增大，边界模糊，上肺门下肺门。②两肺纹理多、模糊，早期以中下野为著，当有肺血再分配时，则上野为著。③有时肺野透过度减低出现网点影和KerleyB线，提示肺间质水肿。•（3）临床意义：常见于二尖瓣病变和左心衰等。肺充血（房间隔缺损）肺瘀血（风心病二尖瓣狭窄）•3、肺少血（pulmonaryoligemia）•（1）病理：肺血流减少。•（2）X线表现：①多数病例肺动脉段凹陷。②两肺门缩小，肺纹理细小而稀疏，但肺透明、清晰。③严重病例可见侧支循环形成、出现网状肺纹理。•（3）临床意义：肺动脉狭窄，Fallot四联症等。•4、肺水肿（pulmonaryedema）•（1）病理：当肺静脉压力血浆胶体渗透压（3.33KPA）则引起间质性肺水肿。若肺静脉压进一步增高，血浆外渗至肺泡则形成肺泡（实质）性水肿。•（2）X线表现：①肺间质性水肿是在肺瘀血表现基础上出现肺透过度减低，网状阴影，KerleyABC线，少量胸腔积液等。②肺泡性水肿则一或两侧肺野出现片状模糊影，典型者呈蝶翼状。③肺水肿经治疗后可短期消散。•（3）临床意义：左心衰，尿毒症等。肺少血（法乐四联症）间质性肺水肿肺泡性肺水肿•5、肺栓塞及肺梗死（pulmonaryemboliandpulmonaryinfarction）•（1）病理：周围静脉或右心血栓等进入肺动脉引起肺栓塞。栓塞后血流持续阻断则引起梗死、出血实变等。•（2）X线表现：①肺栓塞多见于右肺下叶，该区肺纹理减少或消失，透过度增大。血管造影可确诊。②肺梗塞常于栓塞后2~4天出现，肺野外围三角形致密影，底向胸膜，尖向肺门，常伴少量胸腔积液。治愈后、有时可留纤维条索影。•（3）临床意义：心功能不全，长期卧床病人等。肺栓塞肺梗死•6、肺循环高压（pulmonarycircularhypertension）•（1）病理：当肺动脉主干收缩压4.0Kpa或平均压2.7Kpa，形成肺动脉高压。当肺静脉压1.3Kpa，形成肺静脉高压。•（2）X线表现：①肺动脉高压有肺动脉段突出，肺门动脉及其分支扩张，外围分支变细，二者之间突然分界，称为肺门截断现象（残根征）；肺门舞蹈；右心增大。②肺静脉高压已在肺瘀血和肺水肿叙述。•（3）临床意义：肺动脉高压常见于肺心病、晚期二尖瓣病变、甲亢心、严重贫血病例等。肺动脉高压•（六）心血管造影的异常所见（cardioangiographicabnormalappearances）•1、不应显影的解剖部位显影如主动脉造影时肺动脉显影（PDA）•2、提前显影如右心室造影时主、肺动脉同时显影（Fallot四联症）。•3、重复显影如左心室造影时，部分造影剂入右室，然后左室再显影（VSD）。•4、排空延迟如右室造影，因肺动脉狭窄而造影排出障碍（PS）。•5、反向充盈如左室造影同时充盈主动脉及左房（MI）。风心病二尖瓣关闭不全复习题•1、心血管系统的影像学检查原则是什么？X线摄片应采用何种投照技术？•2、阐述心及大血管正常X线表现（四个位置）。•3、心胸比率正常是多少？最大不超过多少？轻中重度心影增大的标准是什么？•4、阐述各房室增大和主动脉密度、形态变化的X线表现。•5、肺循环改变有几种？阐述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺动脉高压的病理、X线表现和临床意义。四、心、大血管疾病X线表现与诊断（radiologicmanifestationsanddiagnosisofcadiovasculardiseases）•（一）风湿性心脏病（rheumaticheartdisease)概述：风湿性心脏病分急性及亚急性风湿性心脏炎（X线检查帮助不大）和慢性风湿性瓣膜炎后遗损害。后者最常见为二尖瓣损害，次为主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣损害。•1、二尖瓣狭窄（mitralstenosis）•（1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘连而致瓣口狭窄，左房血排出障碍而左房大，肺瘀血，右室大。左室及主动脉受血少而萎缩。•（2）临床：心悸、气短、咳血泡沫痰，心尖舒张期隆隆性杂音，心电有二尖瓣P波。超声显示好。•（3）X线表现•①心脏增大：呈梨形。左心房（左心耳常明显大）和右心室增大。•②肺瘀血和间质性肺水肿：如前述。晚期可出现肺泡性肺水肿和含铁血黄素沉着等。•③有时见二尖瓣钙化。•④主动脉球缩小：系发育不好及顺钟向转位。⑤左心室缩小：心尖上移，左下段较平直。⑥造影见瓣口窄呈圆顶状，造影柱呈窄带状。风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄•2、二尖瓣关闭不全（mitralinsufficiency）•（1）病理：二尖瓣病变中，约1/2是狭窄伴关闭不全，单纯关闭不全少见。因二尖瓣关闭不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因负担加重而肥厚，主动脉正常。•（2）临床：与二尖瓣狭窄相似，但心尖部可有收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。•（3）X线表现：①二尖瓣狭窄伴关闭不全时则有二尖瓣狭窄X线表现，尚有左心室增大，左心房收缩期搏动和主动脉正常或缩小。②单纯二尖瓣关闭不全，轻者变化不大或仅有左房左室轻度大；中度以上增大则与狭窄伴关闭不全相似。③造影可显示关闭不全程度。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全风湿性心脏病二尖瓣及主动脉瓣联合病变•（二）慢性肺原性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）•1、病理：长期肺组织疾病，特别是慢性支气管炎或严重胸廓畸形等，引起肺动