急性腹痛的诊断思路

急性腹痛的诊断思路腹痛（AbdominalPain）•腹痛是腹部疼痛的感觉，临床常见症状•多由腹部本身的多种疾病引起，也可由腹部以外的多种疾病引起•伤害性刺激•腹部不适感•伴有自主神经紊乱•情绪反应发生机制致痛物质痛觉感受器传入神经神经中枢感觉疼痛AbdominalPain-Mechanism•空腔脏器平滑肌收缩•实质脏器肿大•化学刺激•缺血•牵涉痛•腹壁病变•其他，如过敏炎症、痉挛、机械、化学因素腹痛的三种类型•躯体性疼痛(somaticpain)•内脏性疼痛(visceralpain)•牵涉痛(referredpain)痛觉感受器痛觉神经痛觉中枢痛觉感受器•脊神经传入•壁层腹膜、皮肤•机械性刺激（如针刺、切割和烧灼）和化学性刺激（如胃酸、胆汁和胰液）敏感•植物神经传入•脏层腹膜和腹腔脏器•牵拉、挤压和增加张力敏感。躯体性腹痛•来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根疼痛特点感觉敏锐，定位准确疼痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重Painoriginatingfromtheskinorparietalperitoneum,Painisusuallysevere,steadylocalizedeasily.内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点定位不准确性质：钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现Painoriginatingfromahollowviscus(stomach,intestine,gallbladder)Oftendescribedasvague,crampy(colicky),dull.Difficulttolocalize牵涉痛•内脏痛觉神经受到强烈刺激时，内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，产生这一脊髓节段神经所对应的体表区域的疼痛，这种疼痛称为牵涉痛临床意义•牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助•胆囊疾病：上腹痛牵涉至右肩痛•心绞痛：牵涉至左上肢内侧汇聚-投射假说ReferredPain－characteristics•痛觉尖锐，定位明确，相关脊髓节段对应的皮肤痛觉过敏•可有压痛及肌紧张•体表疼痛的部位可距内脏病变的部位较远常见牵涉痛：胆囊炎－右肩背部Feltatsomedistancefromadiseasedoraffectedorgan,Welllocalized,Feltinskinordeepertissuesthatshareacentralafferentpathway,DevelopsastheintensityofavisceralpainstimulusincreasesReferredPain－Anginapectoris典型部位非典型部位止痛解痉药物不缓解可稍缓解体位改变不常伴常伴恶心呕吐持续性周期性局限对称，多在中线刺痛、刀割样绞痛、烧灼痛胀痛脊髓神经交感或副交感神经有髓鞘无髓鞘壁层腹膜、横膈平滑肌痉挛，被膜扩张躯体内脏内脏性和躯体性腹痛的鉴别腹痛分类(classification)•根据腹痛的病程区分•急性腹痛(acuteabdominalpain)•慢性腹痛(chronicabdominalpain)急性腹痛起病急、病情变化快、病情严重•内脏的急性炎症•胃肠穿孔•脏器破裂•脏器扭转、套叠、绞窄•急性血管性疾病•胸腔疾病•全身性疾病病因及临床表现－急性腹痛CauseandManifestation急性腹痛分类疼痛特点疾病举例腹腔脏器急性炎症伴炎症表现急性胆囊炎脏器阻塞或扭转多为剧烈绞痛尿路结石内脏破裂伴失血或休克表现外伤脾破裂急性血循环障碍多有基础血管疾病肠系膜上动脉栓塞急性腹膜炎症肌紧张，压痛反跳痛胃溃疡穿孔其他：中毒、其他脏器或全身疾病无明显压痛反跳痛，症状与体征分离心肌梗塞，糖尿病酮症酸中毒临床表现•起病情况•腹痛部位•腹痛性质和程度•发作时间与体位•诱发、缓解因素•伴随症状Perceptionofvisceralpainislocalisedtotheepigastric、umblilcalorsuprapubicregionaccordingtooriginofthediseasedorgan.epigastricareaperiumbilicalareasuprapubicareas腹痛的部位腹痛的部位•右上腹－－胆囊炎、胆石症、肝炎等•中上腹－－胃、十二指肠疾病、胰腺炎•腰腹部－－肾及输尿管疾病•右下腹－－急性阑尾炎•弥漫性或部位不定－－急性胃肠穿孔引起的急性腹膜炎、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜等刺激强弱敏感性疼死啦！腹痛的性质和程度√烧灼样痛-炎症和化学物质的刺激√持续性钝痛、胀痛--实质性脏器的被膜张力增加√剧烈刀割样痛--胃肠穿孔√撕裂样痛--脏器破裂√隐痛和胀痛√绞痛（肠、胆、肾）--平滑肌的痉挛、扩张或梗阻√钻顶样痛—胆道蛔虫诱发因素•饮食：•餐后痛•饥饿痛•外伤•药物•毒物•手术进食排便药物改变体位缓解或减轻腹痛的因素体位与腹痛的关系•体位固定，不敢活动，拒按(腹膜炎)•变换体位，辗转不安（胆道蛔虫症）•左侧卧位(胃黏膜脱垂)•俯卧位或膝胸卧位(十二指肠淤滞)•前倾位或侧卧位(胰腺炎)•直立（食管炎）伴随症状•发热•黄疸•休克•呕吐•反酸血尿腹泻血便包块腹痛时的心理行为变化•心身疾病•内在因素：精神、情绪和性格等•外在因素：环境、暗示等铭记格言所有腹痛，尤其是上腹痛的患者必须确定是否存在胸内疾病并且不要因有胸内疾病而忽略腹腔疾病诊断方法和要点1、问诊要点1）起病情况2）诱因3）腹痛的性质、部位、有无牵涉痛4）腹痛的严重程度5）伴随症状6）影响腹痛的因素7）缓解或减轻腹痛的方法8）既往发作情况9）有无基础病、家族史、个人史、月经史2、体格检查：*全面体检3、辅助检查：*有针对性的检查1）实验室检查：2）影像学检查：3）内镜：4）腹腔穿刺物病理组织学检查5）其他：心电图等腹痛的诊断1、定位诊断：腹痛发生的部位与其所对应的器官系统2、定性诊断：腹痛的性质与其所对应的病因3、病因诊断：引起腹痛的疾病的确立引起腹痛的常见疾病1、消化系统疾病2、泌尿系统疾病3、腹腔内血管疾病4、妇产科疾病5、神经、精神疾病6、腹腔以外疾病7、全身性疾病诊断要点－病史(history)•男性，26岁，以反复上腹痛3年，突发加重1小时入院。3年前开始出现间断上腹疼痛，多于气候变化、精神紧张、饮食失调时发生，多于餐后3-4小时，进食可缓解。1小时前进食羊肉泡馍后，突感上腹剧烈绞痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、大汗。•既往体健，无手术外伤史。•初步诊断：十二指肠溃疡？穿孔？急性胰腺炎？其他？起病急缓疼痛部位性质和程度放射部位诱发因素伴随症状手术及外伤史既往史女性：月经婚育史诊断要点(physicalexamination)•查体：急性病容，辗转体位（略）•腹部平坦，腹式呼吸减弱，无胃肠型及蠕动波。•腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛，以上腹部最明显。•肝脏浊音界消失，移动性浊音阴性。•肠鸣音减弱。•可能诊断：急性腹膜炎消化道穿孔十二指肠溃疡？腹部检查是重点视诊触诊：腹肌紧张度，压痛，反跳痛，脏器及肿块叩诊听诊诊断要点(assistantexamination)•实验室检查：血常规白细胞增高，血尿淀粉酶正常•影像学检查：腹部平片见膈下游离气体•诊断：急性腹膜炎消化道穿孔十二指肠溃疡？•手术所见：十二指肠溃疡穿孔根据具体情况选择实验室检查：血尿便常规，肝功能，淀粉酶等影像学检查：X线，超声等其他：心电图，内窥镜等Summary•Mechanism•Types•somaticpain•visceralpain•referredpain•Classification•acute•chronic•Diagnosis•history•physicalexamination•Labandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatment