急性间质性肺炎的诊断与鉴别诊断

急性间质性肺炎(acuteinterstitialpneumonia，AIP)概述1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质性肺疾病(InterstitialLungDisease,ILD)的概念，ILD是以肺泡壁病变为主累及肺泡周围组织及其相邻支持结构的一组疾病群，病因近200种。由于多数ILD病变不仅局限于肺间质，常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病(DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD)，因此ILD与DPLD所含的概念相同,是所有弥漫性间质性肺病的总称。已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病，外源性过敏性肺泡炎其他类型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症,肺泡蛋白质沉积症特发性肺纤维化（IPF）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）隐源性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）DPLD的分类弥漫性实质性肺疾病分类--2002年ATS/ERS分类概述特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)是弥漫性间质性肺病中的一组有着多种肺部异常表现的非肿瘤、非感染性肺病。这类疾病并不限于间质，病因也不完全是特发性的。该类疾病中大多数都有一定程度间质细胞浸润和／或胶原沉积，并能从临床、放射及病理上和其它弥漫性肺病区别。临床-X线-病理诊断病理组织学类型特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性肺泡炎（IPF/CFA）寻常性间质性肺炎（UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐源性机化性肺炎（COP）/闭塞性细支气管炎机化性肺炎（BOOP）机化性肺炎（OP）急性间质性肺炎（AIP）弥漫性肺泡损伤（DAD）呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD)呼吸性细支气管炎（RB）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）IIP的病理和临床分类2002年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)共同制定的·ATS／ERS分类，按发生率多少排序肺间质中央间质（间隙）----主要为围绕于血管、神经、淋巴管以及支气管周围的结缔组织，形成了X线中的肺纹理，（肺门→外周放射）；周围间质（间隙）----包括小叶中心性间质（小叶核）及小叶内间质：小叶中心动脉、细支气管、次级肺小叶、小叶间隔（静脉）、胸膜下；间隔间质即第三间质（间隙）----是指存在于肺泡上皮细胞基底膜和毛细血管内皮细胞基底膜之间的结缔组织。肺间质间隔间质纤维系统正是人们通常所说的间质性肺病的发生部位。针对“间质性肺疾病”而言的肺实质，主要指的是肺泡上皮细胞及血管内皮细胞，而间质则为二者之间的所有组织，包括结缔组织、淋巴管、神经等。需要指出的是：炎症的浸润和纤维的修复绝不仅限于间质，在肺泡、肺泡管、呼吸性和终末性细支气管气道内也可见到。肺间质纤维网（三大类）中轴间质纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门－肺泡管和肺泡囊）；周围间质纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面；间隔间质纤维系统：肺泡间隔内的细纤维网图1图2图3图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周围及轴心纤维均增厚肺纤维结构病变急性间质性肺炎（AIP）急性间质性肺炎(acuteinterstitialpneumonia，AIP)曾称为Hamman—Rich综合征。AIP主要是指无明确原因的、导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。主要临床病理特征表现为特发性间质性肺炎导致急进性呼吸衰竭。既往无基础肺疾病和迅速发展的呼吸功能衰竭是AIP区别于其他慢性间质性肺炎的重要特征。概述由于AIP临床表现、影像学、病理改变和病理生理学特点都与急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）无区别，而其发病时又无明确病因，因此，有人将AIP称为原因不明的ARDS或特发性ARDS。概述1944年，Hamman和Rich报道了一小组以暴发起病、快速进展为呼吸功能衰竭并迅速死亡为特征的肺部疾病。虽然这类患者的胸片提示有广泛的肺部弥漫性浸润影，但病理检查中并无类似于细菌性肺炎的肺泡腔中大量炎性细胞的浸润；而是特异性地表现为肺间质中结缔组织的弥漫增生。故而，他们将这种新的疾病命名为“急性弥漫性间质纤维化(acutediffuseinterstitialfibrosis)”，即人们所知的Hamman-Rich综合征。概述1986年，Katzenstein报道了8例与Hamman-Rich综合征相似的病例：均有急性呼吸衰竭，并在症状出现的1～2周内使用机械通气；7例在半年内死亡，1例康复。组织学上主要为肺泡间隔增厚水肿，炎症细胞浸润，活跃的成纤维细胞增生但不伴成熟的胶原沉积，广泛的肺泡损伤和透明膜形成。所以，他正式提出以AIP取代已使用多年的Hamman-Rich综合征等相关名词，并纳入特发性间质性肺炎(ⅡP)范畴。概述AIP属于特发性间质性肺炎（IIP）中的一种类型，在2002年ATS/ERS发布的IIP分类的共识中，AIP的发病率位列IIP的第4位，并要求用弥漫性肺泡损伤(diffusealveolardamage，DAD)和急性间质性肺炎（AIP）分别描述其病理和临床特征。病因AIP发病时又无明确病因，其确切发病机制仍不清楚，有人认为与下列因素相关：1、病毒：腺病毒和EB病毒2、免疫因素：3、遗传因素。病理肺大体标本：暗红色，重量增加，外观饱满，质实变硬，触压不萎陷。肺切面为暗红色斑点与灰白色相间，并有交错分布的灰白纤维组织条索和小灶性疤痕组织。病理组织病理学特点是弥漫性肺泡损伤（DAD）；DAD：非特异性，时间上的一致性；DAD表现为肺泡间隔增厚水肿，炎症细胞浸润，活跃的纤维母细胞增生但不伴成熟的胶原沉积，广泛的肺泡上皮细胞损伤和透明膜形成。根据疾病的演变光镜检查分为相互关联的、相互重叠的三个阶段。病理分期急性渗出期：透明膜、肺泡内的水肿、渗出或出血；亚急性增殖期：Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、成纤维细胞在间质及肺泡腔中增殖；慢性纤维化期：大量成纤维细胞和胶原结缔组织增殖和肺内蜂窝样改变。电镜检查Ⅰ型肺泡上皮细胞丧失，局部乃至大面积的肺泡上皮细胞基底膜剥脱，Ⅱ型肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的胞浆水肿和坏死脱落。散在的炎性细胞，尤其是巨噬、淋巴和浆细胞存在于肺泡腔中；间质中水肿的基质及不同数量的胶原和弹性纤维周围分布着大量成纤维细胞、少量炎症细胞及散在的原始实质细胞。AIPAIPAIP病理改变弥散性的肺泡损害(DAD)临床表现性别：无差异；年龄：7－83岁，平均49岁；既往史：大多数既往体健、发病突然；与吸烟无关。症状：绝大部分患者在起病初期有类似上呼吸道病毒感染的前驱症状—可持续1天至几周；半数以上的病人突然发热，干咳，伴进行性加重的呼吸困难，迅速出现呼吸功能衰竭、多需要机械通气维持。可伴有右心衰竭。抗生素治疗无效，多于两周→半年内死于急性呼衰和右心衰竭。影像学诊断CT在早期可无异常或为双肺中下野散在或广泛的点片状、斑片状阴影；随后迅速发展为不对称的弥漫性网状、条索状及斑点状浸润性阴影，并逐渐扩展至中上肺野，病变主要分布于外带及胸膜下；可见支气管扩张征及细小蜂窝样影像。偶见气胸、胸腔积液及胸膜增厚。无肺容积缩小，肺门淋巴结不大。急性间质性肺炎是一种病因不明的暴发性疾病，通常发生在先前健康的人，病理组织学表现为弥漫性肺泡损伤。HRCT表现性双肺斑片状毛玻璃影及网格影。AIPAIPHRCT表现性双肺斑片状毛玻璃影及网格影，牵引型支气管扩张。女，64岁。出现症状7天之后HRCT显示充气支气管征和牵引支气管扩张（小箭头）。亚段支气管（大箭头）和动脉扭曲，肺结构扭曲变形。AIPAIPHRCT示双肺磨玻璃影CT表现早期：下肺和低垂部位多发片状磨玻璃影(地图影)AIPAIP同一病例CT表现AIP治疗前后CT影像对比AIP+SLEHRCT活跃的间质性肺炎继发于系统性红斑狼疮，出现毛玻璃样阴影双肺弥漫性磨玻璃样变。红斑狼疮患者，这种表现可见于肺水肿，肺出血，间质性肺炎，或机会性感染（即肺肺炎，病毒性肺炎）。为非特异性的表现。肺活检显示细胞间质性肺炎，符合红斑狼疮表现。环磷酰胺治疗后，HRCT表现正常。HRCT与病理分期相互关系①在渗出期，会有部分残存的正常肺组织影像接近阴影区（指毛玻璃样变和(或)实变区）或存在于阴影区之中；不论是何种阴影表现，均不伴有支气管扩张影像的出现。②在增殖期，毛玻璃样变和实变区内支气管扩张影像的出现几率近乎相同。③在纤维化期，近乎全部肺阴影区均伴有支气管扩张影像的出现。AIP和IIP急性加重期的CT比较AIP：无胸膜下玻璃样变的影像学表现，只有在7天后才会逐渐出现牵拉性支气管扩张和蜂窝肺；IIP的急性加重期：双侧的弥散或多发灶性玻璃样变和胸膜下的蜂窝样变同时存在。支牵拉性气管扩张影像的出现预示着渗出期将尽而某种程度的机化业已出现。典型病例1女，29岁，因“发热、干咳、进行性呼吸困难3天”入院。既往体健。3天前无明显诱因出现低热、干咳，伴乏力、胸闷，迅速出现呼吸困难，且进行性加重。X线胸片示双肺弥漫渗出性病变CT示双肺间质性改变治疗经过入院后在无创呼吸机辅助通气下，经泰能、左氧氟沙星抗感染治疗，但病情进行性恶化，呼吸窘迫加重，口唇紫绀，血氧饱和度下降至78％。改经口气管插管，机械通气，PEEP逐渐上调至14厘米水柱，PSV：20厘米水柱，FiO2：60％，最高达80％。但SpaO2，只能维持于84％一92％。治疗经过经与患者家属沟通并取得同意后，在右腋前线第4肋间行经皮盲穿肺活检术。病理诊断：急性间质性肺炎。治疗上在头孢美唑抗感染基础上，加用甲基强的松龙160mg，12h一次。经用药5d后呼吸困难明显缓解，呼吸机PEEP、FiO，逐渐下调，复查胸片提示双肺渗出性病变较前明显吸收。复查胸片治疗经过第12天脱离呼吸机并顺利拔除气管插管。后激素逐渐减量，并改为泼尼松50mg，每日早晨顿服。步行出院。出院后1个月随访无呼吸困难，无咳嗽、发热，复查胸部CT提示双肺间质性改变较前明显减少。典型病例2男，21岁。咳嗽、气短伴间断发热3月余，加重1月。伴气短、胸闷、乏力，无咳痰、咯血、盗汗、发热、胸痛等其他不适感觉，未诊治，病情进行性加重，动脉血气：PO258.1mmHg、PCO232.6mmHg;查体：双肺呼吸音低，未及爆裂音，肝脾稍大，余未见异常。ANA(-)、ENA(-)、ANCA（-），肺功能：限制及弥散性功能障碍；甲基强的松龙应用21天改为强地松龙50mg,qd，AIP复查活检病理结果胸腔镜下肺活检病理报告：肺泡腔蛋白性渗出，红细胞、中性白细胞、淋巴细胞及巨噬细胞，肺泡Ⅱ型上皮增生，肺间隔增厚，轻度纤维组织增生及慢性炎细胞浸润。考虑急性间质性肺炎。诊断AIP的诊断需要：特发性ARDS的临床表现病理证实为机化性弥漫性肺泡损伤（DAD）鉴别诊断能够产生DAD表现的疾病很多，诸如各种类型的感染、药物性DAD、吸入有毒气体、急性放射性肺炎、结缔组织病和血管炎等。所以，除了临床鉴别之外，病理的鉴别诊断也是必须的。鉴别诊断（一）、慢性间质性肺炎：包括UIP、DIP和NSIP。它们的共同特点是起病隐匿、病程长，平均存活时间为4－5年。病人多表现为进行性的胸闷、气短。胸部CT可见蜂窝影或网状影，胸膜下弓形线状影及支气管扩张；组织学特点：纤维化区域内多为成熟的胶原纤维束，而活化的纤维母细胞很少出现，甚至没有。鉴别诊断（1）UIP：急性发作的普通型间质性肺炎：当急性肺损伤叠加在慢性间质性肺炎，急性进程可能占主导地位，而AIP易被忽视。临床病史和弹性纤维染色（EVG）方法显示陈旧