急腹症的诊断及治疗

急腹症的诊断及治疗Diagnosisandtreatmentofacuteabdomin南京医科大学附属江宁医院普外科曹勇NO2.DepartmentofGeneralSurgery,Affiliate[e-mail]病案分析Caseanalysis如何理解医患之间的诊疗的过程？Howtounderstandtheprocessofdiagnosisandtreatment?临床资料的采集分析资料，去伪存真临床思辨，确立诊断制定治疗方案，实施治疗方案观察疗效，总结经验和教训，寻找最佳证据，反应用于临床一般诊疗过程Thegeneralprocessofdiagnosisandtreatment•WhatisAcuteAbdomen？急腹症(AcuteAbdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病特点发病急进展快变化多病情重危害大，易死亡腹痛原因多样，我们应该如何分析？CausesofAbdominalpainisdiversity,howshouldweanalysis?howshouldweanalysis?•首先因此临床资料的收集开始，注意疾病的特征分析（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查（一）病史1.现病史2.月经史3.既往史腹痛1诱因2部位3缓急4性质5腹痛的程度急性腹痛常与饮食有关如胆囊炎、胆囊结石者常发生于进食油腻食品后急性胰腺炎常与过量饮食或饮酒后剧烈活动后突然出现腹痛应考虑肠扭转可能驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因诱因incentive一般来说，最先出现或最显著部位往往与病变部位一致急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔急性胰腺炎的上腹痛同时伴左肩痛或肋缘至肩背部疼痛胆囊炎、胆囊结石出现右上腹或剑突下疼痛，同时可有右肩或右肩胛下角疼痛十二指肠后壁穿透性溃疡可致11-12胸椎右旁区放射痛肾绞痛伴下腹或腹股沟放射痛或会阴放射痛部位position腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变腹痛突然出现，迅速恶化，多见于实质性脏器破裂，空腔性脏器穿孔，空腔性脏器急性梗阻、脏器扭转等缓急degreeofurgency•持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变•阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变•持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存性质properties一般来说，炎症性刺激引起的腹痛较轻空腔性脏器的痉挛、梗阻、崁顿、扭转或缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受程度Abdominalpaindegree伴随症状Adjointsymptoms腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，如化脓性阑尾炎、胆囊炎等重症感染者可有寒战、高热，如重症胆管炎出血者（腹腔、上消化道等）可出现贫血、休克梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，应想到泌尿系疾病准确的月经史，近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义宫外孕破裂多有停经史卵巢滤泡获黄体破裂常在两次月经的中期发病月经史Menstrualhistory•以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的既往史Pastmedicalhistory(1)望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无肠型蠕动波）(2)触诊：是腹部最重要的检查方法。着重检查腹膜刺激症，腹部压痛，肌紧张，反跳痛的部位范围和程度(3)叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体，移动性浊音阳性是腹腔积液的体症(4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断腹部检查Abdominalexamination•如何分析急腹症的病案分析题？•Howtoanalyzemedicalanalysiscasesofacuteabdominalpain?患者，女性，50岁，溃疡病史10余年，近日来胃痛明显。今日中午饱餐后突感右上腹剧痛，数分钟后蔓延至全腹，呕吐两次，为胃内容物。查体:T37.8oC，P100次/分，R26次/分，BP105/70mmHg，被动体位，腹式呼吸消失，全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，腹透示膈下有少量游离气体。问:（1）可能的诊断是什么？（6分）诊断依据是什么？（6分）（2）治疗原则是什么？（8分）病案分析Caseanalysis•病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查•诊断明确后，疾病的治疗或治疗原则是确定的，不可以随便发挥病案分析Caseanalysis•要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的典型疾病并不多，很容易判断出来，特别是普外科病种更少，立刻可断定是什么疾病诊断Diagnosis典型疾病的基本特征必须要掌握•转移性右下腹痛--急性阑尾炎•Murphy（+）--急性胆囊炎•膈下游离气体--空腔脏器穿孔•腹部多发气液平面--肠梗阻•血、尿淀粉酶升高--胰腺炎（3倍以上）•板状腹、压痛、反跳痛--急性腹膜炎诊断Diagnosis诊断Diagnosis•一定要写全，要主次有序如肠梗阻的病历诊断要写：1)肠梗阻（是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？是完全性还是不完全性的？是什么部位？是什么原因？）2)急性腹膜炎？3)电解质紊乱？基本的检验值必须掌握•血钾低--低钾血症？•血钠低--脱水？•血压低，心率快--失血性休克？诊断Diagnosis患者，女性，50岁，溃疡病史10余年，近日来胃痛明显。今日中午饱餐后突感右上腹剧痛，数分钟后蔓延至全腹，呕吐两次，为胃内容物。查体:T37.8oC，P100次/分，R26次/分，BP105/70mmHg，被动体位，腹式呼吸消失，全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，腹透示膈下有少量游离气体。病案分析Caseanalysis寻找线索Lookforclues•患者，女性，50岁，溃疡病史10余年，近日来胃痛明显。今日中午饱餐后突感右上腹剧痛，数分钟后蔓延至全腹，呕吐两次，为胃内容物。查体:T37.8oC，P100次/分，R26次/分，BP105/70mmHg，被动体位，腹式呼吸消失，全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，腹透示膈下有少量游离气体。病案分析Caseanalysis寻找线索Lookforclues基本特征辅助检查基本特征病史症状体征So，Canyoutellmethediagnosis？诊断：1.上消化道穿孔2.急性腹膜炎病案分析Caseanalysis•一定要用病史及辅检中给的资料•按诊断的顺序对应列出•一些具体疾病特征就是诊断的重要依据诊断依据Diagnosisbasis诊断依据Diagnosisbasis答题公式：1：病史2：临床表现：（1）症状（2）体征3：辅助检查病案分析Caseanalysis诊断依据Diagnosisbasis1：溃疡病史10余年2：饱餐后腹痛伴呕吐胃内容物3：被动体位，腹式呼吸消失，全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，（腹膜炎体征）移动性浊音（+），肝浊音界缩小。(提示有空腔脏器穿孔）4：腹透示膈下有少量游离气体。(提示有空腔脏器穿孔）病案分析Caseanalysis治疗Therapeutic•重点写治疗原则（Therapeuticprinciple）•也要有主次•注意不要忘记支持治疗•诊断明确后，疾病的治疗或治疗原则是确定的•上消化道穿孔，急性腹膜炎--急诊剖腹探查术Let'stryagain•患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。•平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物过敏史。病案分析Caseanalysis•查体：T36.4℃，P78次／分，R24次／分，BPl20／80mmHg.发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺(-)，腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murhy征(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。•辅助检查：Hbl20g/L，WBC4.7×109/L。B超示，胆囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小形态正常。病案分析Caseanalysis问题（总分20分)一、诊断及诊断依据：（8分)二、鉴别诊断（5分)三、进一步检查（4分)四、治疗原则（3分)病案分析Caseanalysis•提取病史及辅检中提供的线索•疾病的基本特征：Murphy（+），辅助检查B超示，胆囊内可见多个小强回声光团，后方有声影诊断Diagnosis(-)诊断1.胆囊结石（2分)2.胆囊炎（2分)(二)诊断依据•(1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。(2分)•(2)间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。右上腹触诊稍感不适,Murhy征(+)(2分)•(3)腹部B超所见(1分)辅助检查诊断依据Diagnosisbasis症状体征要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种按相同系统疾病鉴别，按相同症状疾病鉴别鉴别诊断（5分)（1)胆总管结石（2分)（2)胰腺炎（2分)（3)胃十二指肠炎症或溃疡（1分)鉴别诊断antidiastole进一步检查Furtherexamination进一步检查的项目•应重点突出，具有针对性•可进一步证明诊断•可全面深入的了解疾病的程度•对诊断并发症有帮助•明显异常的指标、处于危急值的指标应进行复查•入院的常规检查项目（如三常规）进一步检查Furtherexamination进一步检查（1)重复B超注意观察胆总管直径、腔内有无结石。（2)肝功能检查（3)腹部CT检查肝、胆道和胰腺（4)MRCP观察胆总管治疗原则（3分)•（1)开腹胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术。（2分)•（2)注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石)，必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。（1分)•典型与不典型肠梗阻---腹痛、呕吐，患者未出现便秘、腹胀，X线见气液平面阑尾炎---右下腹痛3天，麦氏点压痛、反跳痛，rovsing（+）•别怀疑出题者的智慧在当地医院诊断“急性阑尾炎”，保守治疗5天后寒战、发热、黄疸B超诊断为“胆囊炎、胆结石”，查淀粉酶升高（或寒战、发热、黄疸、血压下降）在当地医院诊断“急性肠梗阻”，无手术史，体检发现腹壁包块常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点ThediagnosisanddifferentialdiagnosispointsofCommonacuteabdomen根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很快扩散到全腹体格检查有明显的腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失X线检查膈下有游离气体胃十二指肠溃疡急性穿孔Acuteperforationofgastroduodenalulcer起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部体检时右上腹部压痛和肌紧张，Murphy征阳性超声检查显示胆囊增大壁厚，并可见胆囊结石影急性胆囊炎Acutecholecystitis急性胆管炎Acutecholangitis剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部伴寒战高热，可有黄疸病情加重时可有休克和精神症状超声见胆管扩张及结石影急性胰腺炎Acutepancreatitis多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射恶心呕吐后腹痛不缓解化验血或尿淀粉酶明显升高CT检查胰腺弥漫性肿大，密