胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)

书书书·指南与共识·胆道手术加速康复外科专家共识（２０１６版）中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ（２０１６ｅｄｉｔｉｏｎ）　ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＤｏｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＣｈｉｎｅｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＢｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｏｎｓＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＱｕａｎＺｈｉｗｅｉ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＸｉｎｈｕａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００９２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；ＢｉｅＰｉｎｇ，ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｏｕｔｈｗｅｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｈｉｒｄＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００３８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ；　Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ；　Ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ；　ＣｏｎｓｅｎｓｕｓＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＲｅｓｅａｒｃｈＳｐｅｃｉａｌＦｕｎｄｆｏｒＰｕｂｌｉｃＷｅｌｆａｒｅＩｎｄｕｓｔｒｙｏｆＨｅａｌｔｈ（２０１５０２０１４）；ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１５７２３３９，８１５７２２９７，８１２７０５３５）【关键词】　胆道疾病；　外科手术；　加速康复外科；　共识基金项目：国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项（２０１５０２０１４）；国家自然科学基金面上项目（８１５７２３３９、８１５７２２９７、８１２７０５３５）１　前言　　加速康复外科（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）是指通过基于循证医学证据的围术期优化处理措施，减轻手术对患者的创伤应激反应，达到加快术后康复的目的［１］。ＥＲＡＳ最早由丹麦外科医师Ｋｅｈｌｅｔ于１９９７年提出，现已广泛应用于骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个领域。国际上已相继发表了择期结肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠切除术、胃切除术和肝切除术的ＥＲＡＳ指南或共识［２－６］。国内普通外科领域亦先后发表了结直肠手术、肝胆胰外科术后和围术期管理等ＥＲＡＳ专家共识［７－９］。然而，国内外尚无针对胆道外科领域制订的ＥＲＡＳ共识。由于胆道系统特殊的解剖学特点和胆道疾病复杂的病理生理学过程，　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３９７５２．２０１７．０１．００２　　通信作者：全志伟，２０００９２上海交通大学医学院附属新华医院普通外科，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；别平，４０００３８重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]患者具有并发症多、恢复慢和住院时间长等特点。因此，临床亟需在多学科团队综合诊断与治疗模式下，通过ＥＲＡＳ理念加快患者康复，达到减轻应激、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及降低医疗费用的目的。　　中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织相关专家，共同制订了《胆道手术加速康复外科专家共识（２０１６版）》（以下简称共识），旨在为实现我国胆道外科ＥＲＡＳ的规范化、标准化提供参考。２　证据等级和推荐等级　　本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照ＧＲＡＤＥ系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低４级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级［１０］。３　总则３．１　术前宣传教育　　胆道外科手术大多较为复杂，多数患者术前有恐惧、焦虑情绪，尤其是多次行胆道手术后的患者，不利于患者术后康复［１１］。术前应由专门的医护人员通过口头、书面及其他形式向患者及家属介绍围术期处理相关事宜和有利于术后康复的建议，包括：（１）告知患者麻醉和手术过程，减轻其恐惧、焦虑情绪，保证睡眠质量。（２）告知患者手术方案、预期目标、可能发生的并发症及预期处理方案、预设出院标准等。（３）告知患者ＥＲＡＳ围术期处理措施的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、早期活动、吸氧，宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识。（４）告知患者随访时间安排、出院后关注的要点和再入院途径［１２］。　　推荐１：患者应接受常规术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期全过程直至患者出院（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。３．２　术前营养不良的筛查与治疗　　营养不良是增加术后并发症发生率的独立危险·６·中华消化外科杂志２０１７年１月第１６卷第１期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．１因素，尤其是长期梗阻性黄疸患者，营养不良风险较高，术前应采用营养风险评分２００２（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ２００２，ＮＲＳ２００２）对所有患者进行营养风险筛查［１３］。对存在重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，进食量低于推荐摄入量的６０％，持续时间＞１０ｄ，ＢＭＩ＜１８５ｋｇ／ｍ２，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）风险患者术前评分≥５分，应在专业营养干预小组（包括外科医师、营养师及营养专科护士）指导下进行营养支持治疗，改善营养状况［１４］。术前营养支持治疗方式首选经口或肠内营养支持治疗，根据患者个体情况设定每日营养目标。营养物配置方面应充分考虑胆道疾病患者有无长期胆道梗阻、合并电解质紊乱和脂溶性维生素缺乏、合并肝炎后或胆汁性肝硬化、肝功能不良等特殊情况。必要时应行静脉营养支持治疗［１５］。　　推荐２：术前应采用ＮＲＳ２００２对所有患者进行营养风险筛查，可在营养师指导下，对营养不良患者行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗，必要时行静脉营养支持治疗（证据等级：高；推荐等级：一般性推荐）。３．３　术前肠道准备　　长时间禁食使患者处于代谢应激状态，可导致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率［１６］。有研究结果表明：术前２ｈ进流质食物并未增加术后并发症发生率，同时可降低胰岛素抵抗发生率［１７］。建议术前６ｈ禁食固体食物，术前２ｈ禁食清流质食物。对无糖尿病史患者，推荐术前２ｈ饮用４００ｍＬ１２５％的碳水化合物饮料，可减轻饥饿、口渴、焦虑等，降低术后胰岛素抵抗和高血糖发生率［１７］。　　传统术前机械性肠道准备可能导致患者水、电解质紊乱［１８］。有研究结果表明：术前机械性肠道准备并不能降低胆胰疾病术后并发症发生率［１９］。因此，不推荐胆道手术前常规行肠道准备。　　推荐３：术前禁食６ｈ、禁水和清流质食物２ｈ（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）；胆道外科术前不需常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。３．４　术前放置胃管和导尿管　　长期放置胃管和导尿管，患者发热、肺炎、尿路感染等并发症发生率较高。未放置胃管患者胃肠功能恢复较快［２０－２１］。因此，胆道外科术前一般不推荐常规放置胃管。未计划胃肠道重建患者术前可不放置胃管或于手术结束时拔除，行胃肠道重建患者根据引流情况于术后第１～２天拔除。预计手术时间长（＞３ｈ）的患者，可于麻醉诱导后放置导尿管，建议术后立即或第１～２天拔除［２２］。　　推荐４：胆道外科术前不常规放置或术后早期拔除胃管和导尿管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。３．５　预防性抗血栓栓塞　　胆道外科手术复杂、时间长，术后长时间卧床使深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险增加，尤其是胆道恶性肿瘤患者［２３］。深静脉血栓形成风险评估常采用Ｃａｐｒｉｎｉ血栓风险评估量表，可分为４类，并根据危险级别推荐相应预防措施［２４－２５］。预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防［２６］。使用低分子肝素患者出血风险低、依从性高。不伴高出血风险时，对Ｃａｐｒｉｎｉ评分≥３分的中、高危患者，建议术中使用低分子肝素预防血栓，并持续用药７～１４ｄ或至出院。对恶性肿瘤患者建议使用低分子肝素预防４周［２７］。胆道疾病患者合并梗阻性黄疸或肝功能异常时，常伴有凝血功能障碍，推荐首选基础预防和机械预防，使用药物抗血栓治疗前应综合评估出血及深静脉血栓形成风险，以免增加术中、术后出血风险。　　推荐５：对深静脉血栓形成低危患者首先推荐采用基础预防和机械预防。对中、高危患者（Ｃａｐｒｉｎｉ评分≥３分），如无出血风险，推荐术中使用低分子肝素预防性抗血栓治疗，并持续用药７～１４ｄ或至出院，对恶性肿瘤患者建议使用低分子肝素预防４周（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。３．６　术中预防低体温　　术中低体温会影响患者体内的药理及药代动力学，增加术中出血风险，影响麻醉复苏，增加术后切口感染、心脏并发症等［２８］。术中应监测患者体温，通过手术室温度调节、加温毯、暖风机、输液加温装置、使用温热盐水冲洗腹腔等措施，保持体温≥３６℃，避免低体温［２９］。　　推荐６：术中监测并记录体温；采取必要措施维持体温≥３６℃（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。３．７　术中液体治疗　　液体治疗的目的是改善组织灌注，避免容量不足或容量负荷过重。胆道外科患者具有病程长、长期摄入量不足、营养状况差、既往多次腹部手术史等特点，合并梗阻性黄疸时常有肝功能异常及水、电解质紊乱，且手术时间常较长，术中液体治疗过程应予重视。复杂胆道手术中应采用“目标导向液体治疗”策略，建立完善的血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率、每搏输出·７·中华消化外科杂志２０１７年１月第１６卷第１期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．１量变异率等），以平衡盐晶体液为基础，根据监测指标指导补液速度和补液量［３０－３１］。如出现区域阻滞后血管扩张导致的低血压，应使用血管活性药物收缩血管，避免大量补液［３２］。　　推荐７：术中应根据目标导向液体治疗策略指导补液速度和补液量，首选平衡盐晶体液（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。３．８　引流管放置　　胆道手术放置引流管对引流创面渗出及胆汁漏、避免继发感染等可能有益。但目前尚无高级别证据支持胆道外科术后常规放置引流管。来自胰腺手术的最新研究结果表明：不放置腹腔引流管患者术后并发症发生率并未增加，提出胰十二指肠切除术后不需常规放置引流管［３３］。但亦有学者认为：胰腺术后不放置腹腔引流管虽未增加严重并发症发生率，但行腹腔穿刺引流比例显著升高［３４］。术后早期拔除吻合口旁引流管有助于降低吻合口瘘、腹腔及肺部并发症发生率［３４］。因此，对涉及胆肠吻合、肝切除的手术仍推荐放置引流管；同时主张在术后无漏、无感染的情况下早期拔除［３５］。　　推荐８：术中酌情放置手术区引流管，在术后无漏、无感染证据的情况下早期拔除（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。３．９　疼痛治疗　　胆道疾病患者常经历长期慢性疼痛困扰，且术后易出现中、重度疼痛。术后良好控制疼痛可促进患者早期进食、早期活动，加快术后康复。因此，疼痛治疗是ＥＲＡＳ的重要组成部分［３６］；其目标是疼痛控制良好、药物不良反应轻、对肝功能影响小、有利于促进术后康复等。建议由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成多学科疼痛管理团队，以提高围术期疼痛治疗质量。疼痛治疗的原则是预防性镇痛和多模式镇痛［３７］。预防性镇痛是指在围术期按时、有规律地给予镇痛药物，减缓术后疼痛。多模式镇痛是联合应用各种方法达到镇痛目的，包括：腹直肌后鞘和（或）腹横肌平面阻滞、患者自控镇痛泵、切口局部浸润等［３８］。由于阿片类药物有恶心、呕吐、影响肠功能恢复、呼吸抑制等不良反应，近年来提倡联合应用非阿片类如非甾体类抗炎药物与阿片类药物。非甾体类抗炎药物分为非选择性和选择性环氧合酶抑制剂，已被美国及欧洲多个国家推荐为基础镇痛用药。对胆道疾病患者推荐使用选择性环氧合酶２抑制剂，以避免非选择性环氧合酶抑制剂增加出血和应激性溃疡发生风