神经外科三基总结

1.中间清醒期是指脑外伤病人伤后因脑外伤立即发生原发性昏迷，在血肿未形成之前意识就已恢复，以后由于血肿的形成和发展，使颅内压增高，再度进入昏迷状态，这之间的一段清醒期，称中间清醒期，多系硬脑膜外血肿所致。2.颅内高压征当成人颅内压力持续高于2kpa（200mmH2O），即为颅内压增高，亦称颅内高压征。3.小脑幕切迹疝临近小脑幕的颞叶钩回移位，疝入小脑幕裂孔内下方，故又称小脑幕裂孔疝或颞叶钩回疝。4.枕骨大孔疝临近枕骨大孔的小脑扁桃体部分疝入枕骨大孔，故又称小脑扁桃体疝。5.熊猫眼征颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿。6.闭合性脑损伤虽然头皮破裂，颅骨骨折，但硬脑膜仍完整，脑组织未与外界相通。7.去大脑强直脑干损伤的重要体征，表现为四肢呈阵发性或持续性伸直性强直，躯干呈角弓反射状态。8.肺性脑病：慢性肺部疾病出现Ⅱ型呼吸衰竭而引起精神神经障碍，同时要除外其它疾病引起的神志意识障碍。9.金黄色葡萄球菌肺炎：金葡菌经呼吸道或经血行进入肺内，引起的肺化脓性炎症。临床表现为急骤起病、高热畏寒、贫血、衰竭、咳嗽、咳痰多呈脓痰或脓血痰，伴有胸痛、呼吸困难、发绀，可有肺实变体征及湿罗音，胸膜摩擦音。血行播散者全身中毒症状较重，呼吸道表现较轻。病程较长，金葡菌肺炎也是感染性休克的常见病因之一。10.心功能四级指心血管病人体力活动重度受限制，不能从事任何体力活动，即使休息也有症状。11.高血压脑病：指脑小动脉发生持久而严重的痉挛，脑循环急性障碍，导致脑水肿和颅内压升高，引起一系列临床表现，可发生于急进型或严重缓进型病人。12.舞蹈病：是风湿热免疫反应损害神经基底核，引起的一系列神经系统症状，临床表现为不自主无意识的动作，面部表情怪异，言语障碍，四肢呈不协调动作。安静时症状减轻，激惹后加重。13.脑震荡：是原发性脑损伤中最轻的一种。伤后有短暂的意识障碍，逆行性遗忘。神经系统检查和脑脊液化验阴性。头颅CT检查正常。14.脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压和移位进入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征。15.库欣（Cushing）反应：常见于颅内高压时，表现为血压升高，呼吸、脉搏减慢。16.先天性脑积水：是指各种原因引起脑脊液循环受阻，分泌过多或吸收障碍→脑脊液潴留于脑室系统、蛛网膜下隙→头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。17.中间清醒期：伤后短暂昏迷后清醒，随后出现颅高压症状并再次发生昏迷，或有脑疝表现。常见于急性硬膜外血肿。18.原发性脑干损伤：指受伤当时即出现的由外力所致的脑干损伤。常见临床症状为：严重的意识障碍；瞳孔及眼球运动的变化；交叉性瘫痪和去大脑强直；生命体征紊乱19.中间清醒期是指脑外伤病人伤后因脑震荡立即发生原发性昏迷，在血肿未形成之前意识就已恢复，以后由于血肿的形成和发展，使颅内压增高，再度进入昏迷状态，这之间的一段清醒期，称中间清醒期，多系硬脑膜外血肿所致。20.颅内高压征当成人颅内压力持续高于2kpa（200mmH2O），即为颅内压增高，亦称颅内高压征。21.脑疝当颅内压增高时，导致各分腔压力不均衡，可使部分脑组织从压力较高处通过生理裂隙或孔道向压力较低处移动，造成该处的脑组织颅神经、血管受压并产生相应的症状谓之脑疝。22.小脑幕切迹疝临近小脑幕的颞叶钩回移位，疝入小脑幕裂孔内下方，故又称小脑幕裂孔疝或颞叶钩回疝。23.枕骨大孔疝临近枕骨大孔的小脑扁桃体部分疝入枕骨大孔，故又称小脑扁桃体疝。24.熊猫眼征颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿。25.脑震荡头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。26.逆行性健忘脑外伤病人清醒后，对受伤的经过及受伤前一段时间的事物不能记忆，而对远事仍能回忆。27.闭合性脑损伤虽然头皮破裂，颅骨骨折，但硬脑膜仍完整，脑组织未与外界相通。28.去大脑强直脑干损伤的重要体征，表现为四肢呈阵发性或持续性伸直性强直，躯干呈角弓反射状态。29.1、脑外伤发生脑梗塞的机理（1）颅脑损伤后，当颅内不同部位血肿形成或广泛脑挫裂伤，脑组织移位，脑疝，使临近血管移位、牵拉，造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄或闭塞;（2）外伤性蛛网膜下腔出血，导致脑血管痉挛，严重者可致血管闭塞;（3）合并有颈部损伤者可能伤及颈动脉和椎动脉使血管内膜或斑块剥离脱落，脱落组织随血流进入颅内，造成血管闭塞;（4）伴有软组织严重损伤或长骨骨折者，脂肪滴通过大循环经肺毛细血管进入脑血管，造成脂肪栓塞。（5）因脱水药物使用过久，血液浓缩，导致脑血管血栓形成。30.31.2、钩回发作时表现嗅幻觉及梦样状态，病人可嗅到一种不愉快的难闻气味如腐烂食品、尸体、烧焦物品、化学品的气味，脑电图检查可见颞叶局灶性异常波。32.33.3、开放性颅脑损伤的处理原则：尽早彻底的请创，切除糜烂、坏死的脑组织，清除颅内的异物和血肿，修复缺损的硬膜和头皮缺口，变开放型为闭合性。清创尽量在24－72小时内完成，如果有休克，必须先行纠正休克。手术前后需用大量抗生素控制感染。伤后3－6天者，伤口只作部分缝合或者开放伤口。伤后7天者，则应该开放创口，通畅引流，待感染控制后作进一步处理。34.35.4、高血压脑出血的手术指征：手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑:（1）意识状态:据回顾性分析表明:无意识障碍者，无需手术;有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科;深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。根据出血后意识状态临床分为五级，以便记录比较。五级为:1级:清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语;2级:嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语;3级:浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大;4级:昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大;5级:深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。综上所述，不论年龄大小及血肿部位，1级病人可以进行非手术治疗;5级病人只能进行非手术治疗;2、3级患者中大多数适宜手术;3、4级病人是外科治疗的绝对适应证。但是应综合其他因素考虑，如2级患者出血少，可以先采取内科治疗。（2）部位:浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。（3）出血量:皮质下、壳核出血25ml，丘脑出血10ml，小脑出血10ml，即考虑手术。（4）病情的演变:出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。36.（5）其他:如发病后血压过高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者，术后恢复困难，效果差。此外对于非优势半球出血可适当放宽，手术指征：应用甘露醇或甘油注射后症状明显改善应作为手术适应证的依据。另外，手术前应与家属沟通，了解手术效果，征得家属同意。37.5、GOS评分：38.Ⅰ：死亡。39.Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。40.Ⅲ：重残，需他人照顾。41.Ⅳ：中残，生活能自理。42.Ⅴ：良好，成人能工作、学习。43.6SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级:44.分级指标45.体积：46.小(3cm)147.中(3-6cm)248.大(6cm)349.邻近脑组织是否重要功能区50.否051.是152.静脉回流类型：53.仅有脑表面静脉054.有深部静脉155.*评分=上述分数之和，范围1-5；另外有独立的第6级，指无法手术的病变(切除不可避免地造成残疾性损害或死亡)*体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。(和影响AVM切除难度的因素相关。如：供血动脉，盗血程度，等)*重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层，下丘脑和丘脑，内囊，脑干，小脑脚，小脑深部神经核。56.7、动脉瘤的分级标准：57.O级未破裂的动脉瘤，有或无神经系统症状和体征。58.Ⅰ级微量出血，无意识障碍，可有轻度头痛和颈项强直，有或无神经系统症状与体征。59.Ⅱ级少量出血，无意识障碍，有明显头痛和颈项强直，可有轻偏瘫及颅神经功能障碍。60.Ⅲ级中等量出血，轻度意识障碍，颈项强直，有明显的神经功能障碍。61.Ⅳ级较大量出血，昏迷，偏瘫，可有颅内压增高及植物神经功能障碍。62.Ⅴ级严重出血，深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔散大。63.8格拉斯哥昏迷评分(GCS):64.65.66.67.*68.69.70.71.72.73.74.将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。75.注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。76.9远期生活质量评估（KarnofskyPerformanceScale）:77.评分描述78.100正常，无任何病症79.90可以正常活动，仅有轻微的病症80.80可以正常活动，但略感吃力81.70生活可以自理，但不能正常工作82.60偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理83.50经常需要帮助和护理84.40绝大部分日常生活需要帮助和护理85.30卧床不起，需住院治疗，但无生命危险86.20病情严重，必须住院治疗87.10病情危重，随时有生命危险88.0死亡89.*换算方法：90-100=5分；60-80=4分；40-50=3分；10-30=2分；0=1分90.91.10、Fisher分级：CT表现血管痉挛危险性92.1未见出血低93.2弥漫出血,未形成血块低94.3较厚积血,垂直面上厚度1mm,或水平面上长宽5mm高95.4脑内出血,或脑室内积血,但基底池内无或少量出血低96.97.11、正常颅内压脑积水的发病机理：98.正常压力性脑积水是一个临床病理综合征，属于慢性脑积水的一种状态，虽然多数系交通性脑积水，但也包括一些不全梗阻性脑积水，如中脑导水管粘连、狭窄与后颅窝粘连等。其特点是脑脊液压力已恢复至正常的范围，但脑室和脑实质之间继续存在着轻度的压力梯度（压力差），这种压力梯度可使脑室继续扩大并导致神经元及神经纤维的损害。正常压力脑积水实际上是一种间歇性高颅压性脑积水。颅内压在病程中时有波动，或加重，或缓解。临床语言5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼运动6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应三联征为：痴呆，步态不稳和尿失禁。儿童也可发生正常压力性脑积水，致脑室进行性扩大，脑白质逐渐受损，但一般无颅高压征象，本病后期则呈代偿性脑积水，脑室停止扩大。99.100.12、听神经瘤的临床分期：1期，肿瘤直径1cm，仅有听神经和前庭神经受损的表现，例如听力下降，耳鸣，头昏目眩，眼球震颤等，常被病人忽视或求助于耳鼻喉科，与听神经炎不易区别。2期，肿瘤直径1～2cm，除了听神经症状外还累及其他神经例如三叉神经和面神经，小脑半球，但是没有颅高压症状，内听道有扩大。3期，肿瘤直径2－4cm，除了上述症状外还有后组颅神经受累症状，脑干功能受到影响，可以有明显的小脑半球受损症状并伴有不同程度的颅内压增高症状，脑脊液蛋白含量增高，内听道扩大伴有骨质吸收。4期，肿瘤直径4cm，病情已到晚期，上述症状明显加重，语言以及吞咽受到影响，可有对侧颅神经受损症状，有严重的梗阻性脑积水，小脑症状更为明显，可以出现意识障碍，甚至昏迷，角弓反张，呼吸骤停。101.102.13、松果体区手术入路：103.幕下小脑上入路（适用于各种松果体病变，但是不适用于肿瘤向背侧生长且包裹静脉系统，肿瘤向侧方生长累计侧脑室三角区）；枕下经天幕入路（特别适用于小脑幕平面或其上方，且主体偏向一