口腔颌面外科 颌骨骨折

口腔颌面外科教研室颌骨骨折一、内容复习上、下颌骨的解剖特点掌握上、下颌骨骨折的临床症状以及上颌骨骨折的分类和下颌骨骨折的好发部位掌握上、下颌骨骨折的治疗原则和常用固定方法二、流行病学颌骨骨折的发生率约占颌面损伤的35%。损伤原因：交通事故、跌打损伤、运动损伤、医源性损伤、弹片破片损伤等等。平时伤多为线性骨折，战时多为粉碎性骨折。三、解剖特点上颌骨(maxilla)解剖结构上颌骨结构特点上颌窦支柱及支架结构上颌骨主要以表情肌附着上颌骨血液供应极为丰富支柱及支架结构垂直的支柱结构•鼻上颌支柱•颧上颌支柱•翼上颌支柱支柱及支架结构水平的支架结构•牙弓•眶下缘•眶上缘•颧骨颧弓下颌骨(mandible)结构特点水平部（下颌体）垂直部（下颌支）下颌骨内部结构下颌管内有下牙槽神经血管束。骨皮质较厚下颌骨骨折好发部位正中联合（颏正中）颏旁区下颌角髁突颈部血液供应主要来自下牙槽动脉，同时还接受周围软组织的血液供应。上、下颌骨骨折的临床的共性表现外伤病史局部肿胀局部疼痛局部出血骨块移位咬合错乱功能障碍异常动度上颌骨骨折(fracturesofthemaxilla)1.骨折线LeFort按骨折线的高低位置，将其分为三型。LeFortⅠ型骨折（低位骨折）由梨状孔下方，牙槽突上方（基部）向两侧水平后延之上颌翼突缝。LeFortⅡ型骨折（中位骨折、锥形骨折）由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再由上颌骨侧壁至翼突。可合并颅脑损伤、脑脊液漏。LeFortⅢ型骨折（高位骨折、颅面分离骨折）由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部、经颧额缝后至翼突。表现为颅面分离、可合并颅脑损伤、耳鼻出血或脑脊液漏。上颌骨骨折（LeFortⅠⅡⅢ型）上颌骨矢状骨折上颌骨牙槽突骨折上颌骨骨折的临床表现2.骨折块移位骨折块多随外力的方向而移位，或因重力而下垂。一般向后下移位。上颌骨骨折的临床表现3.咬合关系错乱上颌骨块的移位必然引起咬合错乱，若一侧上颌骨下移较多，该侧就出现咬合早接触。上颌骨骨折的临床表现4.眶及眶周变化上颌骨骨折常伴有眶及眶周组织出血，形成眼镜状眶周瘀斑，睑、球结膜下出血，眼球移位而出现复视症状。上颌骨骨折的临床表现5.颅脑损伤因其和颅脑比邻，故常伴有颅底骨折和脑组织挫伤以及脑脊液漏等。颅内眼眶骨块移位颜面畸形张口受限咬合错乱下颌骨骨折(facturesofthemandible)下颌骨骨折在颌骨骨折中最为多见（72%）下颌骨骨折的发生部位，以颏部和体部骨折的发生率最高，其次是下颌角部和髁突颈部骨折下颌骨骨折的主要临床表现1.骨折段移位创伤力性质及方向肌肉的牵拉下颌骨骨折移位的影响因素骨折线的方向骨折线的数量骨折段的牙齿正中联合部骨折fracturesofthesymphysis颏旁区骨折(fracturesofmentalforamen)双侧颏旁区骨折两侧后骨折端向上前方移位，前骨折端向下后方移位，致使颏部后缩舌后坠。下颌角部骨折(fracturesofmandibleangle)骨折段发生移位的情况下颌角部骨折(fracturesofmandibleangle)骨折段不发生移位的情况髁突骨折(fracturesofcondyle)单侧髁突骨折髁突可发生向前、内方移位，或不移位患侧早接触耳前区压痛、张口受限髁突骨折(fracturesofcondyle)双侧髁突骨折髁突可发生移位或不移位下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开颌下颌不能前伸耳前区压痛、张口受限可合并颅脑损伤下颌骨骨折的临床表现2.咬合错乱是颌骨骨折最常见的体征，可发生开颌、早接触、反颌等咬合错乱。下颌骨骨折的临床表现3.骨折段活动异常正常情况下下颌骨为整体活动，只有在骨折时才会出现分段活动。4.下唇麻木因骨折损伤下牙槽神经所致。下颌骨骨折的临床表现5.其他骨折时可出现口内出血，牙龈撕裂现象，骨折处肿胀疼痛，骨断端摩擦音，张闭口受限，口齿不清等症状。麻木骨块移位畸形张口受限咬合错乱颌骨骨折的诊断受伤原因：对患者进行全身检查，先处理危及生命的症状和疾病，防止漏诊或延误治疗时机。颌骨骨折的诊断局部临床表现：咬合无力，张闭口受限，口齿不清，口内出血，牙龈撕裂，咬合错乱，上下颌骨异常动度和骨摩擦音，局部肿胀瘀血，眼镜症状等。颌骨骨折的诊断X线及CT摄片：了解骨折线的部位，数目，类型，方向，骨折段移位情况以及牙与骨折线的关系等。颌骨骨折的诊断外伤史全身、局部检查X线片、CT颌骨骨折的治疗原则处理时机是否存在颅脑损伤是否有重要脏器损伤是否存在休克等严重危害伤员生命的体征颌骨骨折的治疗原则合并软组织伤的处理清创后缝合口内创口骨折复位固定外部伤口缝合颌骨骨折的治疗原则骨折段的正确复位与固定以咬合关系的恢复为治愈标准采用可靠的固定方法上颌骨固定4周左右，下颌骨固定6～8周左右颌骨骨折的治疗原则骨折线上牙的处理骨折线上的牙一般应保留对已严重松动，折断，龋坏，炎症者应拔除防止伤口感染、促进骨折愈合全身支持治疗颌骨骨折的复位与固定方法复位方法手法复位牵引复位手术切开复位——往往与手术切开固定同期进行颌间牵引法颅颌牵引法颌间牵引法颅颌牵引法颌骨骨折的复位与固定方法坚强内固定（rigidinternalfixation)目前使用的首选方法颌骨骨折的复位与固定方法开放坚强内固定适应证全面部骨折有骨缺损的骨折大的开放性骨折颌骨骨折的复位与固定方法开放坚强内固定适应证明显移位的上、下颌骨骨折无牙颌及萎缩的下颌骨骨折感染的下颌骨骨折多发性或粉碎性上、下颌骨骨折颌骨骨折的复位与固定方法接骨板材料纯钛钛合金高分子材料坚强内固定RigidInternalFixation非加压接骨板内固定加压坚强内固定小型接骨板坚强内固定坚强内固定的方法和原理拉力螺钉固定面中部小型和微型接骨板坚强固定下颌骨小型接骨板坚强固定张力带固定通用板和重建板支柱固定可吸收接骨板固定拉力螺钉固定临床应用下颌骨层片状骨折或斜面状骨折和小骨折块固定髁颈骨折固定下颌角骨折固定颏部骨折固定植骨固定皮质骨螺钉固定法加压接骨板固定原理张力带固定原理张力带原理用于下颌骨骨折固定，是借助张力带平衡张应力，通过加压复位钳或肌肉运动将张力转化为压应力，以此达到动力加压效果。a.固定牙槽嵴端的接骨板；b.先固定相对稳定侧骨折块上的螺钉；c.后固定不稳定侧的螺钉；d.固定下颌下缘的接骨板；e.完成固定下颌骨小型接骨板坚强固定临床应用优点手术创伤小，无需大范围剥离骨膜。手术从口内入路，避免了皮肤瘢痕和面神经损伤。接骨板体积小，不会形成局部隆突机型，放置接骨板的灵活性大，容易满足生物力学要求。螺钉固定为单层皮质骨固定，一般不会损伤下牙槽神经和牙根。下颌骨小型接骨板坚强固定临床应用缺点稳定性不足，特别是抗扭力强度差，用于一些多发性、粉碎性骨折，容易导致骨不连接或骨感染，术后常常需要辅助颌间固定。面中部小型和微型接骨板坚强固定解剖和固定原理面中部除颧骨外，其他骨骼很少有强大的肌肉附着，骨折后一般不会产生明显的动力性移位，无需强力固定。面中部小型和微型接骨板坚强固定解剖和固定原理面中部呈框架结构，上颌骨、颧骨、颧弓与颅骨合为一个整体，具有广泛的承载面积，骨内应力线轨迹不像下颌骨那样清晰，骨折固定更多的是考虑解剖力柱结构的恢复。颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置上颌骨纵形支柱、水平支柱、上颌骨与其他骨连接处最少需达三点固定面中部小型和微型接骨板坚固固定临床应用只要能重新建立颧牙槽嵴、梨状孔侧缘、眶下缘等垂直和水平立柱结构的连续性，便可满足功能、外形和骨折愈合的需要。待力柱回复后将上颌窦窦腔四周骨壁恢复原位。面中部小型和微型接骨板坚固固定固定技术要点上颌骨骨折（LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型）临床病例上颌骨骨折（LeFortⅠ、Ⅱ型）重建板支柱固定重建接骨板适合于下颌骨粉碎性骨折和骨缺损支柱固定。稳定固定是预防骨折感染的有效措施，已发生感染的骨折在彻底清创后可以用重建板做支柱固定。钛及钛合金内固定植入体缺点存留于体内的钛植入体被结缔组织包绕，不会产生任何不良反应。但是一旦植入体发生松动或污染，将变为异物，很容易导致感染，必须取出。钛及钛合金内固定植入体缺点固位螺钉随着时间迁延，发生松动的几率会逐渐增高，有些可能产生摩擦腐蚀，造成局部疼痛和炎性反应。应力遮挡效应，常常导致骨质疏松，并影响骨折愈合和重建。可吸收接骨板固定优点是随着骨折愈合，植入体可以自动吸收，以便骨折即使承载发生功能性改建，而不会产生应力遮挡，接骨板和螺钉也无需二次手术取出。可吸收接骨板固定可吸收材料强度不足主要体现在接骨板抗弯曲性能和抗剪切性能方面，螺钉抗扭曲性能弱，因此只能用于下颌骨简单骨折和颅、眶、颧等低应力骨骨折的固定。坚强内固定的并发症感染下牙槽神经损伤骨不愈合、延迟愈合和错位愈合影响颌骨发育牙根损伤错合及合干扰坚强内固定术后取板术后取板适应证螺钉松动、钛板断裂；钛板外露或骨折感染持续不愈；儿童患者；牙种植患者；钛板植入区再次手术时；患者要求取板。颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置下颌骨张力区及压力区是下颌骨骨折固定的理想线下颌骨骨折固定的理想线根据Champy数学模型颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置下颌角骨折接骨板应置于外斜嵴需6孔钢板颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置正中联合骨折固定需两块小型板固定颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置颏旁骨折固定需两块小型板固定颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置髁突骨折固定需张力螺钉或小型板固定颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置下颌骨双发骨折固定需小型板或重建板固定颌骨骨折的复位与固定方法固定方法单颌固定单颌牙弓夹板固定切开复位骨间固定法骨钉加金属支架和自凝塑胶外固定法克氏针骨内固定法单颌牙弓夹板固定克氏针骨内固定颌骨骨折的复位与固定方法固定方法颌间固定简单颌间结扎法小环颌间结扎法带钩牙弓夹板颌间固定粘片颌间固定法简单的颌间接扎小环颌间接扎牙弓夹板颌间固定粘片颌间固定颌骨骨折的复位与固定方法固定方法颅颌固定外固定内固定髁突骨折的治疗保守治疗主要用于儿童髁状突骨折，成人髁状突骨折移位不明显者亦可采用此方法，主要使用吊颌绷带限制下颌活动，保持正常咬合关系即可。髁突骨折的治疗切开复位内固定用于髁突移位明显，不适用保守治疗者。切开复位后，可采用钢丝结扎、小钢板、微型钢板、克氏针内固定。髁突摘除形成假关节适用于粉碎性的髁突骨折。无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗无牙颌老年人闭合性颌骨骨折可采用颌周结扎法，辅助以颅颌绷带固定，固位体可采用托牙或速制的塑料夹板。儿童颌骨骨折骨折移位常不明显，可采用颅颌绷带和自制的塑料夹板固定，保守治疗。思考题：1.常见的颌骨骨折临床症状有哪些？2.试描述上颌骨骨折的分类及下颌骨骨折的好发部位。3.简述颌骨骨折的固定方法及其适应证。