血管外科诊疗常规下载_(全文阅读word)

血管外科疾病诊断治疗常规一、颅外血管病变(一)、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。诊断：1．中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。2．短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30分钟，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。（1）运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫（上肢或下肢）,肢体肌无力,运动失灵。（2）感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。（3）视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(AmamrosisFugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。3．症状可反复发作，但无神经系体征。体格检查：（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩—舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。（3）眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。辅助检查：（1）彩色超声Doppler检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。（2）经颅超声检查（TCD）。（3）OPG眼球体积描记法——有条件作。（4）头颅CT或MRI（5）CTA—可了解颈动脉病变狭窄位置及程度，是无创检查。（6）术前查DSA—主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。治疗：药物治疗适应证：1．颈动脉狭窄50%。2．无症状性颈动脉狭窄。3．病人情况差，不允许手术或不愿手术。药物：1．抗血小板药物——Aspirin150~300mgQDPGI1静点培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素2．降脂药颈动脉内膜剥脱术颈动脉狭窄扩张及支架植入术颈动脉内膜硬化斑块，其表面不规则或溃疡形成是血小板聚积的好发部位，也是栓子形成脱落致栓塞的来源。适应症：有症状：有TIA症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者，合并下列任一症状。1．颈动脉狭窄70%以上。2．颈动脉狭窄50，斑块系软斑块或有溃疡。3．颈动脉一侧50%，一侧完全阻塞。4．有脑供血不足史合并以下一种。双侧颈动脉病变，一侧70%或全阻塞，一侧50%。无症状：1．有同侧脑梗，颈动脉狭窄50%.2．颈动脉70%。（1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等）。3．药物治疗无效（狭窄在加重）2、颈动脉体瘤（Carotidbodytumors）颈动脉体是位于颈总动脉分叉部位的化学感受器，附在分叉血管的背面外膜。血供多数来自颈外动脉。颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。化感器通过PO2，PCO2和PH值调节人体呼吸、血压及血管。生活在高原地区人发病率高，系长期缺O2刺激颈动脉体的不断代偿所致。临床诊断：1．女∶男是3∶1，女性占优势（家族性，无性别区别），5%是双侧性。常见症状是在颈下颌部无痛性肿胀，肿物生长多年，无症状，直到衣领口紧时才发现。亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑，失语、耳聋。术前颅神经损害少，声带麻痹，舌下神经、颈交感神经，肿物可有搏动，可闻杂音。2．颈部颌下可搏动性肿物（传导性）多年，查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。3．肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽，呈杯状，也可合并颈动脉硬化。4．Angiography示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉，也可涉及颈内动脉，椎动脉和甲颈干。5．CT或MRI显示肿物大小、形态，鉴别肿物与动脉瘤有价值，并且可显示肿物与附近结构关系。鉴别诊断：1．淋巴瘤、转移瘤、颈动脉瘤、甲状腺病变、颌下腺肿瘤、颈交感神经瘤治疗手术治疗适应症：1．一旦确诊，尽早手术，晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。2．颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。3．颈动脉体瘤有恶变倾向。禁忌症：1．周身情况差，不能耐受手术。2．对侧颈动脉已结扎或阻塞，病变侧估计颈动脉不能重建时。手术方式：1．颈动脉体瘤切除，颈内外动脉保存。2．颈动脉体瘤切除，颈外动脉结扎切除。3．颈动脉体瘤切除，颈动脉切除，以大隐静脉，或颈外动脉重建术。4．颈动脉瘤切除，颈总动脉切除。未行颈内动脉重建术。5．术中注意避免损伤颈内静脉，迷走神经，舌下神经，交感神经。二、动脉瘤１、腹主动脉瘤病因：腹主动脉瘤（AAA）：遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱，形成动脉扩张，动脉瘤形成。当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉的50%时，定义为动脉瘤。主要危险是动脉瘤破裂死亡。常见AAA为65%，TAA为19%，腹主动脉+骼A13%，TAA2%，骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。主动脉瘤发病率50/10万，非主动脉瘤中，腘动脉瘤占70%，颈动脉瘤少4%，内脏A瘤、肾动脉瘤更少。股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位，介入治疗入口，吸毒进入部位）临床表现：根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况，如结缔组织病、高血压和毒品注入呈现其临床表现。总之动脉瘤易破裂，血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状，或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症）主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂，股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后，更复杂。体检：腹部搏动性包块，但要区别腹主动脉前方肿物，传导性搏动，或届曲主动脉，误认为是腹主动脉。辅助检查：B超：是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。CT：较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。CTA：提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量。MRI：比CT贵，准确性同CT。静脉不能应用造影剂者更适宜用MRI（如肾衰患者）。Angiography不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。临床表现：1、搏动性包块——可在腹部扪动膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤。2、疼痛：1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。3、压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适。压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。4、栓塞：AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠系膜血管致肠坏死，栓肾动脉致肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。5、破裂（略）诊断：1、腹部搏动性肿物，病史及体检。2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。1、动脉瘤的分类：按部位分：胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤。按病理分：真性动脉瘤、假性动脉瘤、动脉夹层。按完整分：稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。治疗策略：有症状动脉瘤应手术治疗无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择。方法：1、人工血管置换术2、腔内带膜支架置入术2、主动脉夹层血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。病因：1．高血压；2．妊娠；3．外伤；4．遗传病：Marfan,Ehlers-Danlos征；5．其他原因：巨细胞炎，LE，心内膜炎。分类：解剖分：DeBakeyⅠ型：分层从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉Ⅱ型：分层局限在升主动脉Ⅲ型：累及降主动脉，未累及腹主动脉为Ⅲa,累及腹主动脉为ⅢbⅠ型、Ⅱ型又称StanberdAⅢ型又称StanberdB诊断：急性主动脉夹层临床表现：1．突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。2．难以忍受濒死感。3．高血压史。4．急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。5．低热。6．破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸穿有血。7．主动脉瓣关闭不全。检查：1．胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。2．TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。3．CTA、MRI急症进行。4．Angiography评估内脏供血。慢性主动脉夹层临床表现：慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPEⅢ主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPEⅢ主动脉夹层提供择期手术时机。诊断要点：1．明确夹层类型；2．夹层撕裂的最近入口及几个出口；3．是否合并脏器缺血；4．分清真脏、假腔；5．有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及。鉴别诊断：1．肺栓塞；2．心梗；3．急腹症（腹内脏器缺血）—急性胰腺炎、肠梗阻；4．动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）。治疗：主动脉夹层自然转归预后差，50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。一、内科治疗1．降血压一般在100~120mmHg，可控制病变发展速度；2．绝对卧床；3．镇静、止痛。二、手术治疗三、人工血管置换；四、腔内带膜支架置入术。3、内脏动脉瘤内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤，是严重威胁人类生命的疾病，死亡率达8.5%,破裂的内脏动脉瘤可达70%。脾动脉发生率最高60%，其次肝动脉瘤，肠系膜上动脉瘤，腹腔动脉瘤，肾动脉瘤，胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤。3.1脾动脉瘤发病率占内脏动脉瘤首位60%，男∶女是1∶4。病因：1．肌纤维发育不良：动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。2．门脉高压和脾大：占10~30%。门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。3．妊娠：40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠（六次以上）有关。激素影响和局部血流动力学原因所致。4．动脉硬化不是主要因素，可能是继发因素。因动脉钙化仅仅限于动脉瘤，不累及周围动脉。5．慢性胰腺炎，伴假性动脉瘤形成。6．盲伤。7．感染（霉菌），常合并亚急性细菌性心内膜炎。诊断：1．通常无症状，大多数主诉是左上腹或剑下不适，放射左肩。2．有时可闻杂音（腹主动脉）。3．一般是2cm动脉瘤，腹部扪不到。4．动脉瘤破裂，出血为左上腹疼，出在小网膜囊内，25%病人可有“二次出血”现象。95%动脉瘤破裂在妊娠期发现。5．CT、MRI、CTA动脉造影可发现脾动脉瘤。治疗：妊娠时动脉瘤破裂死亡率70%，胎儿死亡率75%。非妊娠时动脉瘤破裂手术死亡率25%。手术方法：1．近端脾动脉结扎，动脉移植。2．脾动脉二端结扎。3．脾动脉远端结扎+胰体尾部分切除。4．在腹腔镜下可行脾动脉结扎术。5．腔内脾动脉栓塞。适应症：1．脾动脉手术直径2cm大小，诊断明确就应手术。2．有症状脾动脉瘤2cm直径亦应手术。4、四肢动脉瘤4.1、锁骨下动脉瘤病因：1．动脉变性；2．胸出口梗阻；3．创伤；4．动脉硬化；5．梅毒；6．囊性中层变性；7．结核性淋巴炎。其中，30~50%病人系动脉硬化性，可合并有主骼动脉瘤或其他周围动脉瘤，因此锁骨下动脉瘤病人应检查，合并存在的其他部位动脉瘤。临床表现：症状：1．颈、胸、肩疼痛，由急性膨胀或者破裂所致。2．急性和慢性血栓栓塞产生上肢缺血症状。3．臂丛压迫引起上肢疼痛和神经功能障碍。4．声音嘶哑由右喉返神经受压。5．呼吸受阻由气管受压。6．椎动脉和右颈动脉血栓栓塞TIA。7．咯血由肺尖被侵蚀。8．也有病人无症状。体征：1．锁骨上杂音；2．患侧上肢脉减弱；3．脉正常但有兰指综合征；4．臂丛神经感觉运动神经受损；5．声带麻痹；6．Horner’s综合征。检查：1．胸片示上纵膈肿物。2．CT、彩超可明确诊断。3．血管造影：弓和上肢造影可了解动脉瘤的范围、大小、栓塞部位，同侧和对侧椎动脉起源，为手术作准备。外科治疗：1．单纯动脉瘤结扎术25%可能致缺血。2．动脉瘤切开，人工血管内置术。3．带膜支架植玫，注意勿闭塞椎动脉。4.2、股动脉瘤股月国动脉瘤对下肢是严重威胁，发病率高，具增长趋势。股动脉瘤是周围动脉瘤中最多见的，男∶