脑出血临床路径(NICU)_doc下载

1NICU脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程：（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD10：I61.）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1．临床表现：急性起病，出现头疼、伴或不伴意识障碍，并伴局灶性症状和体征者；2.头颅CT可见出血改变；（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征稳定，防止感染；2.吸氧、心电监护；吸痰；维持呼吸道通畅；3.控制血压；镇静；止血；防治血肿扩大；4.控制脑水肿，脱水降颅压治疗；防治高血糖；维持酸碱、水、电解质平衡；5.控制体温；防治应激性溃疡；防治卒中相关性肺炎；营养支持治疗；6.癫痫发作的预防和处理；7.脑出血的微创治疗；8.早期康复；9.辩证施治中药治疗。（四）临床路径标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61.脑出血疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后所必须检查的项目。1.血、尿、大便常规；血气分析加离子分析。2.生化全项、凝血四项、术前八项、CRP、血清前白蛋白、载脂蛋白A1、B；3.胸部CT、心电图、必要时颈动脉血管超声。24.头颅CT，根据具体情况可再选择的检查项目头颅MRI、CTA、MRA。（七）选择用药1.脱水药物，脑保护治疗；2.降压、止痛、镇静治疗；3.抗菌药物；4.缓泻药；5.抑酸药物；6.补液、纠正水电解质紊乱；7.可酌情选用止血药。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分、APACHE-II。（九）出院标准。1.患者病情稳定，出血吸收，症状减轻。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。3.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。（十一）疗效判断标准：根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者神经功能缺损评分标准。1.基本痊愈：神经功能缺失评分减少91-100%。2.显著进步：神经功能缺失评分减少46-90%。3.进步：神经功能缺失评分减少18-45%.4.无变化：神经功能缺失评分减少＜18%以内。5.恶化：神经功能缺失评分增加＞18%以上。6.死亡。二、脑出血临床路径表单3适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：G161）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查（包括GCS评分及APACHE-Ⅱ评分）□完善血液及影像等检查；□止血、镇静、降压；□合理选/使用脱水药物□禁食，控制体温；□防止感染、应激性溃疡等并发症□气道管理：防止误吸，评估患者的吞咽和呼吸功能，吞咽困难予鼻饲□医患沟通，向家属交待病情□急症微创手术治疗（血肿扩大甚至脑疝或严重积水等）□做出初步诊断□完成首次病程记录和病历资料□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□营养支持，继续防治并发症□复查头及肺CT有手术指征者可微创治疗□怀疑有血管畸形或动脉瘤者查头MRA或CTA□再次向患者家属交代病情□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□尿激酶冲洗血肿，促血肿引流，必要时复查头颅CT□有血管畸形或动脉瘤者请神经外科会诊，转外科手术治疗□未手术且病情平稳者转普通病房开展早期床旁康复治疗重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□特级护理□禁饮食□留置胃管、导尿□吸氧，吸痰、心电监护□监测生命体征临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规长期医嘱：□神经科护理常规□特级护理□鼻饲肠内营养□留置胃管、导尿□吸氧，吸痰、心电监护□监测生命体征临时医嘱：□复查异常结果长期医嘱：□神经内科护理常规□特级护理□鼻饲肠内营养□留置胃管、导尿□监测生命体征□基础疾病用药临时医嘱：□复查异常结果4□生化全项（肝肾功能，血糖、血脂、电解质，载脂蛋白，前白蛋白，C反应蛋白）、凝血四项，术前八项；□胸CT、心电图、血气分析加离子分析，感染疾病的筛查，如：痰培养、PCT。□根据病情，如考虑合并血管异常，查头颅MRA或CTA。□急症微创手术□下病危通知。□建立静脉通道：□1.脱水治疗□2.止血、镇痛、镇静、降压治疗□3.化痰，预防感染、抑酸□4.控制体温、脑保护□复查头颅CT、肺CT，监测电解质。□头MRA或CTA□呼吸肌受累者，必要时给予机械通气□微创手术治疗□建立静脉通道：□1.脱水治疗□2.止血、镇痛、镇静、降压治疗□3.化痰，预防感染、抑酸□4.控制体温、脑保护□反复尿激酶冲洗促血肿引流□请神经外科会诊，转神经外科治疗动脉瘤或血管畸形□转普通病房□建立静脉通道□1.脱水治疗□2.止血、镇痛、镇静、降压治疗□3.预防感染、抑酸□4.控制体温、脑保护主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□需急症微创手术治疗患者，予备皮□依据病情需要吸痰拍背□观察患者病情变化□正确执行医嘱□需微创手术治疗患者，予备皮□依据病情需要吸痰拍背□观察患者病情变化□正确执行医嘱□做好宣教病情变异记录□无□有，原因：1．□无□有，原因：1．□无□有，原因：1．时间第4-6天第7-13天第14天（出院日）5主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□反复尿激酶冲洗促血肿引流□复查头颅CT，及时拔出颅内引流管□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时多科会诊，记录会诊记录。□及时转普通病房开展早期床旁康复治疗/康复室器械治疗□普通病房无床若病情允许，如出血吸收完全可向患者及家属介绍病人出院及出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健。如有其它严重合并症，可延长住院时间，增加住院费用。□患者办理出院手续，出院护士签名医师签名6重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□特级护理□鼻饲肠内营养□留置胃管、导尿□吸氧，吸痰、心电监护□监测生命体征□基础疾病用药临时医嘱：□复查异常结果□反复尿激酶冲洗促血肿引流□复查头颅CT□拔出颅内引流管+换药□转普通病房□建立静脉通道□1.脱水治疗□2.止血、镇痛、镇静、降压治疗□3.预防感染、抑酸□4.控制体温、脑保护长期医嘱：□神经科护理常规□特级护理□鼻饲肠内营养□留置胃管、导尿□吸氧，吸痰、心电监护□监测生命体征□基础疾病用药临时医嘱：□复查异常结果□反复尿激酶冲洗促血肿引流□复查头颅CT□拔出颅内引流管+换药□转普通病房□建立静脉通道□1.脱水治疗□2.止血、镇痛、镇静、降压治疗□3.预防感染、抑酸□4.控制体温、脑保护出院医嘱：□上级医师查房，确定能否出院□通知住院处□通知患者及家属准备出院□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案□依据病情给予出院带药及建议□出院带药□门诊随诊主要护理工作□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应□嘱其定期门诊复诊7病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名