腰椎椎间孔外口的解剖学研究,顾雪忠

腰椎椎间孔外口的解剖学研究顾彐忠上海针刀医学网上海海淞医院小针刀专科【目的】解释小针刀松解椎间孔外口对腰突症治疗的临床作用机理。【方法】分别与上海第二军医大学和上海中医药大学解剖教研室合作，解剖二具腰椎标本。【结果】•既往所认为的“安全三角工作区”的说法与解剖观察不一致，于外口处椎间盘与神经根之间是直接紧密接触的，后外侧方突出的腰椎间盘可以直接压迫到行于外口处同序数的腰脊神经根。【回顾】•既往有腰椎安全三角区的说法。如图。•【安全三角区】腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangularworkingzone），椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。【解剖观察】腰3神经根出椎间孔外口走向示意图（上海第二军医大学解剖教研室标本）神经根走向示意图腰4、5神经根管内走向示意图（上海第二军医大学解剖教研室标本）腰3、4神经根出外口后走向示意图（上海中医药大学解剖教研室标本）纤维隔示意：椎间孔外口的纤维隔组织（上海中医药大学解剖教研室标本）纤维隔示意：掀开椎间孔外口的纤维隔组织。（上海中医药大学解剖教研室标本）神经根腰椎管内神经走向（上海中医药大学解剖教研室标本）腰3神经根外口针刀松解术示意图（上海中医药大学解剖教研室标本）【文字说明】腰脊神经根的走向与上述描述不一致。◆腰脊神经前支是由椎间孔的上1/2处向下移行，至椎间孔的下1/3处出孔。◆其间，外口处有纤维隔将外口的上2/3包裹封闭，神经根出孔后紧贴横突根部腹侧与椎体形成的夹角处几乎呈垂直下行。◆图片上，不存在所谓的安全三角区，而是一片安全的工作区域。外科微创手术穿刺部位，应位于同节段的脊神经根的外上后方，而非外下后方的所谓安全三角工作区内。针刀松解椎间孔外口的意义将神经根通行的骨纤维管后外方的纤维组织进行松解，从而解除对神经根的压迫。外科手术摘除椎间盘的意义：将突出的椎间盘摘除，从前方解除对神经根的压迫。【讨论】椎间孔外口处由于纤维隔与骨性结构所形成的骨纤维管，使得椎间盘突出时形成了一个神经通行处的骨纤维管狭窄，从而压迫同系数的脊神经根，引起根性症状。外科开放性手术从前面切除突出的椎间盘达到神经根减压的目的；而针刀松解术从后外侧入路，松解了神经根周围的纤维隔等软组织，使神经根增大了活动空间而达到减压的目的。举例说明■以腰４、５椎间盘右后外侧突出为例说明。■一腰4、5突出的椎间盘从腰４神经根的前内侧挤压，而腰4神经根的后外侧被纤维隔及关节突等骨性组织牢牢固定，逃逸空间很小。在此种情况下，同序数的腰4神经根是很容易被压迫到的，同时，下位的腰5神经根被压迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神经压迫，而非以往认为的只有在巨大的或极外侧型突出情况下才压迫腰４神经根，这与原来“腰4、5椎间盘后外侧突出，压迫腰5神经根”的观点不完全相同。■二在1000例腰椎间盘突出症的开放性手术中，通过打开椎板后入路手术时，发现下位的腰5神经根自低于腰4、5椎间盘平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎间盘卡压，术中腰5神经根也极易被牵拉开，且无明显的充血、水肿现象。只有中央型突出时，下位序数的腰5神经根才可能被压迫，同时发现硬膜及马尾神经被压迫。■三在腰4、5椎间盘后外侧型突出的病例中，腰5神经根从低于腰4、5椎间盘平面处与硬膜囊分离，呈锐角下行，若被压迫时，很难解释为何只压迫腰5神经根而对与之相邻的马尾神经却丝毫不压迫，以至于出现典型的根性症状。而用压迫了同序数的神经根即腰４神经根的假设则可以轻易解释，突出的椎间盘与纤维隔前后夹击，卡压了通行于椎间孔外口的腰4神经根，而出现典型的单纯的腰4神经根性症状。不过，在神经的定位上存在疑问。■四小针刀在单纯腰椎间盘突出症的治疗中，单纯的椎间孔外口松解就可以取得良好的疗效。加上肌肉横突、关节囊等部位的松解，及相应手法治疗后，治愈率可达到81％以上，有效率95％以上。■五针刀在松解腰4神经根外口处的纤维隔时，刺激到了腰4神经根，出现同侧小腿后外侧的窜麻感。当下肢痛麻感明显消退后，再做椎间孔外口针刀松解术，则不容易出现此现象，因为受压的神经根的无菌性炎症已明显消退，痛阈已大大提高了。■六部分偏中央型的患者，单纯的外口松解术疗效并不理想，因为此时神经根受压部位不在外口处。必须结合椎周软组织松解、椎间孔内口松解、手法复位、骶管扩张、三维牵引等手段，才能达到较满意的治疗效果。因此，临床上会出现此种现象：有的患者用针刀行椎间孔外口松解术，只需1～2次，症状消失，但还有部分患者仍留有部分症状，必须结合其他办法。■七腰突症患者在手术中，处于拱桥上，有一半的患者原来突出的椎间盘在麻醉状态下并不突出了，有腰椎间盘手术经验者会有同感。■八腰椎间盘突出症患者行骶管扩张术时，当液体量达到30ml以上时，会出现患侧的下肢症状加重，健侧不出现。而在行外口纤维隔松解术后一周再做骶管扩张术，则一般不会再出现患侧症状加重现象。■九腰椎间盘突出症急性发作者，用椎间孔外口针刀松解法疗效较佳，慢性病程者总体疗效会差一些，必须要配合椎管外软组织的松解才更有效。■十针刀术后，结合手法，进一步松开纤维隔等软组织，调整椎间关节，使椎间孔的位置恢复正常，神经根通行的骨纤维管道恢复正常，增加疗效。■十一针刀椎间孔外口松解时，患侧下肢出现有窜麻感者疗效较佳。也说明针刀松解越靠近神经根，疗效越佳。一般行椎间孔的后下部处松解较佳。针刀松解三大法门椎周软组织松解是大门椎间孔外口松解是巧门椎间孔内口松解是闺门【结论】◆小针刀的外口松解术和髓核摘除术有异曲同工之妙。小针刀松解术是将神经根通行的骨纤维管后外方的纤维组织进行松解，从而解除对神经根的压迫。外科手术摘除椎间盘的意义：是将突出的椎间盘摘除，从前方解除对神经根的压迫。◆安全三角区的解剖结构值得商榷。◆针刀治疗腰腿痛的核心是力平衡和动态平衡，对椎管外软组织的松解是主要的治疗方法，外口的松解术只是其中的一种方法而已，不能以偏概全。