ACS危险分层

ACS危险分层北京朝阳医院心脏中心夏昆几个主要问题什么是危险分层？利用相关因素判断不好结局的过程，也是按照危险程度区分患病人群。ACS是什么？ACS的危险是什么?怎么分层（用什么分层）？分层有什么用？ACS概念急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合征（No-STsegmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）。未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成血栓造影剂充盈冠状动脉时，血栓处可见被造影剂包绕的椭圆形、条形或不规则形的低密度影象，造影剂消散后血栓处及近端仍有少量造影剂残留；ACS的实质血管的一系列病变——功能丧失——一个器官的损伤——系列临床表现——结局：死亡，致残ACS的危险死亡——心肌死亡——血管死亡——血管病了ACS危险：死亡，再次MI，ACS危险分层意义可以判断预后（死亡、心血管事件）指导医师采取合理的治疗策略ACS的临床分类NSTE-ACSUAP（静息、初发、劳力恶化、梗死后）NSTEMISTEMINSTE-ACS危险分层NSTE-ACS概念：ST作为依据异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之间，其临床特征和预后具有较大异质性，因此危险分层十分必要。NSTE-ACS危险分层早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗，降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务常用的NSTE-ACS危险分层方法1.TIMI分层：早期应用，现已少用2.GRACE分层：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。最初，GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。GRACE分层全称：全球急性冠状动脉事件注册（Globleregisteracutecoronaryevents，GRACE）评分GRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高GRACE分层GRACE危险评分方法年龄（岁）评分（分）心率（bpm）评分（分）动脉收缩压（mmHg）评分（分）肌酐(mmol/L）评分（分）40070080630-68.25240-491870-89780-995870-138.25550-593690-10913100-11947140-208.25860-6955110-14923120-13937210-278.251170-7973150-19936140-15926280-348.2514≥8091≥20046160-19911350-698.2523≥2000≥70031Killip分级评分心肌标志物升高评分ST段变化评分入院时心脏骤停评分ClassI0是15是30是43ClassII21否0否0否0ClassIII43ClassIV64预测死亡与GRACE评分相对应的住院死亡概率评分概率评分概率评分概率580.0021840.112140.25790.0041870.122160.26910.0061900.132170.271000.0081920.142190.281070.011950.152200.291290.021970.162220.31410.031990.172350.41510.042010.182480.51580.052030.192600.61640.062050.22740.71690.072070.212900.81730.082090.223150.91770.092110.231810.12130.24预测事件评分与住院死亡率或MI的对应关系评分概率评分概率评分概率＜302173-18013241-2452430-563181-18714246-2502557-784188-19415251-2542679-955195-20116255-2592796-1106202-20717260-26328111-1237208-21318264-26829124-1358214-21919269-30830136-1459220-22420309-34440146-15510225-23021345-38150156-16411231-23522382-42160165-17212236-24023422-47070＞47080GRACE评分与治疗策略适应证建议级别证据水平有创策略指征：•GRACE评分140，或至少伴有1个高危因素•症状反复发作.•负荷实验诱发缺血IA早期有创策略(24h)：GRACE评分140，或伴有多个高危因素IA延期有创策略(72小时内)GRACE评分140，或无高危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血IA缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血流动力学不稳定)可以行急诊CAG(2h).IIaC有创策略禁忌证：•低危病例.•有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例IIIA治疗策略NSTE-ACS危险分层高危（GRACE＞140），或多个危险因素*低危（GRACE＜140）早期有创策略延期有创策略保守策略24小时内CAG胸痛反复，或运动实验（+）CABG（注2）72小时内CAGPCI（注1）是否GRACE分层的局限性评分主要侧重于临床情况的描述病变位置：LM，LAD病变数量：多支和单支病变性质：影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因素之一！NSTE-ACS的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）TIMI11B试验的30天死亡率（％）危险评分死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运重建0~13523835134720512266~71941入选标准：24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）STEMI危险分层STEMI的危险度本身就是ACS最危险的阶段：未接受再灌注治疗的AMI病人，住院死亡率达12%-14%，这还不包括院外死亡病例合并心源性休克死亡率更高，接近50%存活病人心功能不同程度受损临床有必要找出死亡危险高的一群增加死亡危险的因素：高龄（70岁），DM，HP前壁梗死，或多部位既往心肌梗死、PCI、CABG史心功能killip大于3级未控制的高血压血流动力学不稳定（低BP，窦速，肺水肿，或心源性休克）最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率STEMI危险分层STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁365~74岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2体重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间＞4h1危险评分＝总分值（0~14分）STEMI的TIMI评分与30天病死率危险评分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827＞836入选标准：心绞痛＞30min，ST段抬高，症状发作＜6h心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法：心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长左心功能不全或泵功能衰竭心电图的改变cTnT或cTnI明显升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上述1个以上变量者则属于STEMI高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低STEMI危险分层Forrester等根据血流动力学指标把急性STEMI分为四个亚型Ⅰ型：无心衰和休克表现，CI大于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg；Ⅱ型：有肺淤血无周围灌注不足，CI大于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg；Ⅲ型：无肺淤血，但有周围组织灌注不足，CI小于等于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg；Ⅳ型：兼有肺淤血和周围组织灌注不足，CI小于等于2.2L/（minm2）、PCWP小于等于18mmHg。每型病死率分别为：Ⅰ型3%，Ⅱ型9%，Ⅲ型23%，Ⅳ51%STEMI的治疗策略尽早获得心肌有效再灌注是最核心的策略（时间，TIMI血流，Blush分级），能显著降低死亡率。溶栓和PCI（PTCA和支架术）PCI和CABG急诊PCI是再灌注的首选（条件）STEMI的特殊并发症AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症游离壁破裂占AMI患者死亡率的10%常在AMI后1～5天内发生导致心包填塞和死亡(＞90%)非甾体类抗炎药、激素、后期溶栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用室间隔破裂临床上比室壁破裂常见胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音杂音，震颤前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症乳头肌断裂1%AMI患者发生乳头肌断裂常是下壁心梗多发生在AMI3~5天发生在小～中等大小的心梗单支供血的后叶乳头肌多见表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音AMI机械并发症