护理学诊断

专科护理诊断nursingdiagnosis教学内容•护理诊断的概念•护理诊断的构成•护理诊断的陈述方法•合作性问题•护理诊断的思维方法和步骤护理诊断的概念•护理诊断的发展•护理诊断的定义•护理诊断与医疗诊断的区别•护理诊断的分类护理诊断的发展•起源于南丁格尔时代•20世纪50年代由麦克马纳斯提出•1953年VirginiaFry引用于发展护理计划•其后20年中未受重视•1973年由ANA《护理实践标准》将其纳入护理程序，并授权在护理实践中使用•1973年美国第一届护诊会议，成立护诊分类小组•1982年成立北美护理诊断协会(NANDA)护理诊断的定义•美国护理学会《护理，一项社会政策的声明》一书有关“护理”和“诊断”的说明（例）•Gordon于1976年对护理诊断的概念性定义（例）•NANDA于1992年对护理诊断的操作性定义（例）•护理诊断是护士执行其独立性功能的表现，但并不涵盖所有的护理活动（图）护理诊断与医疗诊断的区别有关疾病本质的判断有关病人对疾病反应的判断用于指导治疗用于制定护理计划数目较少，相对稳定数目较多，变化医疗诊断护理诊断例护理诊断的分类•人类反应型态分类法—NANDA护理诊断分类I–交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知识、感觉•Gordon功能性健康型态分类法–健康感知与健康管理、营养与代谢、排泄、活动与运动、睡眠和休息、认知与感知、自我感知与自我概念、角色与关系、性与生殖、压力与应对、价值与信念•NANDA护理诊断分类Ⅱ护理诊断的构成•名称•定义•诊断依据•相关因素名称(label)•评估对象对健康状态或疾病反应的概括性描述•类型–现存的(actualnursingdiagnoses)（例）–有……危险的(risknursingdiagnoses)（例）–健康的(wellnessnursingdiagnoses)（例）定义(definition)•是对护理诊断名称的清晰、准确的描述，并以此与其他类似的护理诊断相区别（例）诊断依据(definingcharacteristics)•作出护理诊断的判断标准•类型–主要依据:作出某一护理诊断必须具备的依据–次要依据:对作出某一护理诊断有支持作用，但不是必须具备的依据（例）相关因素(relatedfactor)•为促成护理诊断成立和维持的原因–病理生理学因素–与治疗有关的因素–情境因素：涉及环境、家庭、社区、个人生活和角色等诸方面影响健康的因素–成熟因素•一个护理诊断多涉及多个相关因素•相关因素可为制定护理措施提供依据•相关因素的表述（例）护理诊断的陈述方式•三部分陈述•二部分陈述•一部分陈述•陈述护理诊断的注意事项三部分陈述•即PES公式–P(problem)：问题，即护理诊断名称–E(etilolgy)：原因，即相关因素–S(signsandsymptoms)：症状和体征及实验室检查结果•多用于现存的护理诊断，熟练时可省略S（例）二部分陈述•即PE公式•只有护理诊断名称和相关因素，无临床表现•多用于有……危险的护理诊断（例）一部分陈述•只有P•多用于健康的护理诊断（例）陈述护理诊断的注意事项•护理诊断名称–尽量使用NANDA认可的护理诊断名称–陈述应规范（例）•相关因素–应使用“与……有关”的方式（例）–相关因素应是导致护理诊断最直接原因（例）–不可将医疗诊断作为相关因素（例）陈述护理诊断的注意事项•知识缺乏–缺乏……方面的知识（例）•医疗诊断与护理诊断不可混淆（例）•护理诊断与定义应相符（例）合作性问题•什么是合作性问题•合作性问题与护理诊断的区别•合作性问题的陈述方式什么是合作性问题？•需护士监测其发生和变化的一些疾病过程中的并发症，这些并发症是护士不能预防和独立处理的合作性问题与护理诊断的区别病人对健康问题的反应可否经护理预防和处理是否护理诊断是否需医疗和护理共同干预制定和实施护理领域的干预是否合作性问题不需护理干预监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理课堂讨论•一前壁广泛心肌梗死病人，在发病24小时以内易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前收缩、室性心动过速、室颤等•对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问题？合作性问题的陈述方式•潜在并发症：心律失常•潜在并发症：电解质紊乱护理诊断的思维方法和步骤•收集资料•整理资料•分析资料•确认病人健康问题•选择护理诊断收集资料•收集资料是作出护理诊断的基础•资料是否全面、正确直接影响护理诊断的准确性整理资料•核实资料•对资料进行分类–按马斯洛的需要层次论分类，但与护理诊断无对应关系–按人类反应型态分类，但较抽象，使用困难–按Gordon功能性健康型态分类，每一型态下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，只需自这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可（例）分析资料•找出异常–将已收集的资料与正常值比较•确定哪些是现存的健康问题？哪些是潜在的健康问题•找出相关因素或危险因素•（例）选择护理诊断•将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断（例）小结收集资料归类与健康标准对比现存的？相关因素？潜在的？危险因素？与有关的护理诊断依据对照与有关的护理诊断依据对照与危险的护理诊断现存的护理诊断课堂案例分析•病史•体格与实验室检查结果•分析与讨论病史•12岁，女，小学6年级学生，上海人。因1个月来乏力，反复流鼻血诊断为再障住院治疗•患儿1个月来逐渐感到活动后疲乏，有时无缘无故流鼻血，牙龈也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起紫斑。食欲较前差，大小便尚正常。不发热，也未经治疗。生活尚能自理•患儿为独生女，学习好，较任性，怕吃药和打针。父母均为工人，没听说过“再障”体格与实验室检查结果•身高1.40m；体重：30kg；体温：37；脉搏90次/分；呼吸20次/分；血压12.0/9kPa。脸色较苍白，皮肤有散在出血点和瘀斑，鼻及口腔无活动性出血，全身淋巴结不大，心肺正常•血红蛋白90g/L，白细胞20109/L，血小板15109/L。骨髓象示骨髓增生低下，符合再障分析与讨论•将资料按功能性健康型态分类法进行分类，并进一步加以分析健康感知与健康管理型态•找出异常–对健康的认识及如何维护健康不可能有全面的认识；可能不遵从治疗和护理方案•找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断–有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂，为时较长有关营养与代谢型态•寻找异常–体温、营养状况正常；有感染的危险因素；有脏器出血的危险因素•找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断–有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关–潜在并发症：脑出血排泄型态•排便排尿正常活动与运动型态•寻找异常–生活能自理；活动后易疲乏•找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断–活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关睡眠与休息型态•未见改变认知与感知型态•寻找异常–感知正常；患儿父母为工人，不了解再障•找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断–知识缺乏：缺乏再障的知识自我概念型态•寻找异常–随病程进展，可有自我概念问题，如恐惧、焦虑角色与关系型态•父母称职性与生殖型态•无此型态问题压力与应对型态•目前应对尚可价值与信念型态•无明显异常护理诊断•有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关•潜在并发症：脑出血：与血小板过低有关•活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关•有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂、为时较长、病人难以接受有关•知识缺乏：缺乏有关再障的知识护理，一项社会政策的声明•护理是诊断和治疗人类对潜在的和现存的健康问题的反应•诊断是将感受到的困难和需要加以命名，使其具体化，以作为了解并采取行动解决此问题的依据Gordon对护理诊断的概念性定义•护理诊断或临床诊断是专业护理人员对现存或潜在的健康问题所作的描述;借助教育及经验,护理人员有能力并被法律准许来认定这些问题(Gorden,1976)NANDA对护理诊断的操作性定义•是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，以达到预期的结果(NANDA,1992)相互依赖或非独立工作独立工作护理活动与护理诊断关系示意图护理诊断与医疗诊断的区别•医疗诊断–柏金森病•主要用于指导柏金森病治疗•诊断数目少，在疾病发展过程中相对稳定，保持不变•护理诊断–躯体移动障碍–自我形象紊乱•主要用于指导护理•诊断数目多，随病人反应的不同而发生变化–同病异护，异病同护名称—现存的护理诊断•对正在出现的健康状态或疾病反应的描述•如“疼痛”、“体温过高”名称—有……危险的护理诊断•对健康状况或疾病可能出现的反应的描述•如“有皮肤完整性受损的危险”、“有感染的危险”名称—健康的护理诊断•关于评估对象从某种健康水平向更高层次的健康水平发展的描述•如“潜在的精神健康增强”定义举例•名称：体温过高•定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或可能持续增高的状态名称相似，定义不同压力性尿失禁个体在腹内压力增加时立即无意识排尿的一种状态急迫性尿失禁个体在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态名称定义诊断依据举例•名称：体温过高•定义：个体体温因外界影响处于持续增高或有可能持续增高的状态•诊断依据–主要依据：体温高于正常范围–次要依据：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥相关因素的表述•现存的护理诊断–相关因素•有……危险的护理诊断–危险因素三部分陈述举例•气体交换受损：发绀、呼吸困难、动脉血氧分压60mmHg：与阻塞性肺气肿有关二部分陈述举例•有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述举例•母乳喂养有效•寻求健康行为护理诊断名称陈述应规范•如针对一股骨颈骨折病人提出如下护理诊断–左下肢骨折不能活动–自理缺陷：如厕、淋浴缺陷：与左下肢骨折不能活动有关应使用“与……有关”的方式•如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的护理诊断–清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关–清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关•正确使用“与……有关”的方式的意义在于为选择护理措施提供指导相关因素应是导致护理诊断最直接原因•如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的护理诊断–清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关–清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关医疗诊断作为护理诊断的相关因素•针对疼痛病人所提的护理诊断–疼痛：与阑尾炎有关–疼痛：与手术切口有关•护理措施无法改变医疗诊断，故不可将医疗诊断作为相关因素提出知识缺乏的陈述•如针对一糖尿病人–知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射知识–知识缺乏：缺乏糖尿病知识•又如–知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关医疗诊断与护理诊断不可混淆•如对一上消化道出血伴柏油样便病人–上消化道出血：与十二指肠球部溃疡有关–排便异常：柏油样便：与进食不规则所致消化性溃疡有关护理诊断与定义应相符•如对脑血管意外所致肢体瘫痪或外伤致残等肢体功能障碍病人–功能障碍性悲哀：与丧失肢体功能有关–功能障碍性悲哀的定义为：在丧失的基础上（包括亲人、财产、地位的丧失），个体所经历的悲伤过长的状态（长达几个月至1年），控制理智与情感的功能发生障碍按Gordon功能性健康型态分类资料分类我已经连续3天没睡好了休息与睡眠要排尿的时侯忍不住就流出来了排泄我口腔里面破了营养健康问题的分析资料与正常情况比较健康问题我已3天未排便了每天排便规则,质软,成形便秘(现存)腹胀无腹胀现象不爱吃蔬菜,也很不知其他进食状况如何,但少吃水果可能纤维素摄取不足相关因素：不良饮食习惯选择护理诊断•例：病人呼吸36次/分，脉搏142次/分，强迫坐位，桶状胸，血气分析结果动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高，氧饱和度下降•按功能性健康型态分类，可初步认定病人活动-运动型态范围内出现异常•属于此范围的呼吸型态改变的主要护理诊断有–气体交换受损、低效性呼吸困难•对照比较两者的主要诊断依据和次要诊断依据–低效性呼吸型态•主要依据：呼吸速率和型态发生改变；脉搏发生、改变•次要依据：强迫坐位、呼吸急促、