护理诊断(2)

第九章护理诊断（2）第九章护理诊断（2）第二节NANDA护理诊断系统一、焦虑二、恐惧教学目标1.能正确提出焦虑的护理诊断并实施护理2.能正确区分焦虑和恐惧患者许某，男，42岁，农民，广东电白人。因哮喘持续状态伴感染于6月2日上午9时搀扶入院。体温38.8℃，脉搏90次分，呼吸24次分，血压15/9Kpa。入院后住抢救室，心电监护，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活动，软食，食欲欠佳。用氨茶碱、地塞米松静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力，活动后气促明显，呼吸26次/分。3日，医生给病人介绍“肽能”并说明该药疗效及价格，病人同意使用。22：30病人呼吸困难加重，呼吸28次/分，脉搏110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，反复让家属向院方询问治疗费用问题，家属亦有抱怨情绪。病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打搅。1.体温过高：体温38.8℃与哮喘持续状态伴感染有关2.活动无耐力:全身乏力、活动后气促明显：与哮喘持续状态有关3.清理呼吸道无效：痰不能咳出：与哮喘持续状态伴感染有关4.恐惧：诉濒死感：与哮喘持续状态有关5.焦虑：烦躁、抱怨、沉思：与住院经济困难有关病例分析一、焦虑（一）焦虑的定义（二）诊断依据（三）相关因素（四）评估内容（五）措施依据（六）预期目标（七）护理措施（一）焦虑的定义指某种特定的不愉快情绪。这种情绪我们通常用“焦虑”、“忧虑”、“恐怖”、“害怕”等术语来描述，这些情绪都是我们在不同程度上的体验。一种类似担忧的反应或对当前或预计到对自尊心有潜在威胁的任何情境具有一种担忧反应的倾向。人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸的威胁或者要对作出重大努力的情况进行适应时，主观上出现紧张和一种不愉快的期待。这种情感就是“焦虑”。换言之，焦虑是指一种内心的紧张，预感到即将发生不幸时的心境。（二）诊断依据1.紧张不安和忧虑的心境。2.伴发的心理行为表现：主观的：病人主诉不胜任感、无助感、紧张、害怕、烦躁、不能放松、失去控制、预感不幸等。客观的：注意困难、喜沉思、记忆不良、对声敏感、易激惹、哭泣、退缩、声调语速改变、坐立不安、特别动作等。3.伴发的躯体症状：血压升高、心跳加快、胸闷、吸气困难、骨骼肌紧张、颤抖、手湿冷、头痛、失眠、多尿、肠蠕动加快等。（三）相关因素（针对住院病人的分析）1.病理生理方面的：任何对各生理需要、舒适和安全等基本需要有干扰的因素2.治疗有关的：各种有损伤性的治疗、检查等3.情境方面的：住院、角色改变、经济困难、等待、不确定性因素、社会支持、死亡等4.成熟度方面的：婴幼儿：分离；老年人：退化（四）评估内容1.评估诊断依据，判断焦虑的存在及其程度2.评估相关因素3.评估社会支持情况：来源、性质及质量4.评估现时的应对行为及以往的应对方式（五）措施依据（一般原则）1.焦虑涉及的是对人的自我概念的非特异性威胁所引起的一种感觉。2.焦虑的程度会随个人对威胁的感知情况而变化。3.焦虑会在人与人之间相互传播4.个体通常应用人际间的和心理的机转来降低焦虑程度，这些机转是否合适，需要进行个别评价：有利于降低焦虑程度的一些机制•人际间的应对型态主要有：1）表现出来的：争论、威胁、厌恶、踱步、做作的行为、指使谴责他人、或吸烟、嗜酒等2）麻痹和退缩性行为：退缩、沮丧、孤僻、注意困难、嗜睡、回避谈论自己、缩小症状等。3）躯体化行为：头痛、失眠、厌食、月经失调等4）建设性的行为：主动寻求支持、寻找信息、参与社会活动等•心理防卫机转：否认、合理化、升华、压抑等。5.焦虑的程度不同，对个体能力的影响各异◆轻度：个体注意力、理解力和警惕性提高等。◆中度：感知能力轻度狭隘、选择性疏忽、轻度注意力分散、声调语速可有改变、呼吸心率增加、发颤、抖动等。◆重度：感知能力明显下降、反应缓慢、注意力高度分散、可出现过度换气、心动过速、头痛、头晕、恶心等。◆极重度：惊恐发作。（五）措施依据（一般原则）（六）预期目标1.描述自己的焦虑和应对型态2.应用有效的应对机转减轻焦虑3.陈述在心理上和生理上的舒适感有所增加（七）护理措施1.帮助病人降低现存的焦虑水平原则：提供安全和舒适，减少对感官的刺激1）陪伴病人2）认同病人当前的应对机转3）表示理解、同情与尊重：倾听、触摸、关注、不提要求、允许保留自己的天地4）必要时说明实情或给予保证5）指导放松技术并提供条件：深呼吸、按摩、热水浴等6）提供安静、少刺激的环境7）护士提问要简明扼要，指导简洁明确，说话语调平静、语速缓慢、有耐心8）若症状明显可建议医生对症给药1.帮助病人降低现存的焦虑水平2.帮助病人认识他们的焦虑1）了解日常所采用的应对方式2）了解病人焦虑时的感觉3）帮助病人评估未满足的需要及感受到的威胁4）指导教育病人，当应激情境无法避免时，选择有效的方法来减轻焦虑。这些方法有：仰视、控制呼吸、搓脸、缓慢地思考、改变说话的语调、允许自我发泄、活动锻炼、改变透视点等。3.减少或消除不利的应对方式1）减少抑郁、退缩行为：让病人参与活动、娱乐、修饰，讨论有关问题让其自己作决定等。2）防止暴力性行为4.健康指导1）认识焦虑加重的症状2）指导使用松弛技术及解决问题的方法3）指导维持健康的方法4）指导合理用药，了解药物的副作用（七）护理措施1.帮助病人降低现存的焦虑水平原则：提供安全和舒适，减少对感官的刺激2.帮助病人认识他们的焦虑3.减少或消除不利的应对方式4.健康指导患者许某，男，42岁，农民，广东电白人。因哮喘持续状态伴感染于6月2日上午9时搀扶入院。体温38.8℃，脉搏90次分，呼吸24次分，血压15/9Kpa。入院后住抢救室，心电监护，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活动，软食，食欲欠佳。用氨茶碱、地塞米松静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力，活动后气促明显，呼吸26次/分。3日，医生给病人介绍“肽能”并说明该药疗效及价格，病人同意使用。22：30病人呼吸困难加重，呼吸28次/分，脉搏110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，反复让家属向院方询问治疗费用问题，家属亦有抱怨情绪。病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打搅。病例分析对病例的分析焦虑：与对药物疗效期望过高及经济困难有关：烦躁、抱怨、反复询问费用、沉思状、突然反应护理诊断护理措施恐惧焦虑与恐惧的区别焦虑恐惧原因生理反应行为反应病人的感受非特异性的、模糊的、多与将来有关的明确的具体的现存的交感神经系统受刺激的反应：如心跳加快、呼吸增快、血压升高、肌肉紧张等与焦虑相似全身不安、失眠、不容易躲避或主动出击注意力与警惕性提高、采取逃避或进攻来降低威胁的危险性紧张不安、无助感、忧虑、对情境的模糊感高度紧张、害怕病例分析李某，男，25岁，铁路工人，未婚。患风湿性心脏病10年，决定作换瓣手术，医生与其谈话后，患者出汗，心率120次/分，双手颤抖，护士与其谈话时病人表露出害怕手术中发生意外，不愿行手术治疗。术前焦虑：与担心手术失败有关：出汗，心率120次/分，双手颤抖小结第九章护理诊断（2）第二节NANDA护理诊断系统一、焦虑二、恐惧教学目标1.能正确提出焦虑的护理诊断并实施护理2.能正确区分焦虑和恐惧形成性练习1.下列哪些反应是焦虑的表现（）ABCDEA.表现紧张不安B.忧虑的心境C.主诉紧张、烦躁D.主诉头痛、睡眠差E.交谈时总是反问对方刚才说了什么2.评估焦虑要注意把握哪些方面的内容（）ABCDEA.诊断依据，判断焦虑的存在及其程度B.相关因素C.社会支持情况D.病人现时的应对行为E.病人以往的应对方式3.下列表述错误的是（）CDA.焦虑涉及的是对人的自我概念的非特异性威胁所引起的一种感觉。B.焦虑的程度与个人对威胁的感知有关。C.个人的焦虑情绪不会对他人不利。D.个体无论采用何种方法来降低焦虑程度，都是应该鼓励的。4.一位病人感知能力明显下降、反应缓慢、注意力高度分散、出现过度换气、心动过速、头痛、头晕。判断焦虑的程度属于（）DA.轻度B.中度C.重度D.极重度5.有利于病人降低现存的焦虑水平的护理措施有（）ACDEA.陪伴病人B.叮嘱病人一定要保持床铺整洁C.允许病人保留自己空间D.指导深呼吸深呼吸E.注意保持环境安静