老年综合评估(中年老年病学)

第五章老年综合评估第一节基本概念一、定义老年人在衰老的基础上常有多种慢性疾病、老年综合征、不同程度的功能障碍和接受多种药物治疗，以及复杂的心理、社会问题。生理、心理和社会因素密切相关，共同影响老年人的健康状态，也增加了诊疗难度。20世纪30年代末期，英国人Warren首先提出了老年综合评估的概念。老年综合评估(comprehensivegeriatricassessment,CGA)是采用多学科综合诊断评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状态，并制定和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的防治计划，以最大限度地提高老年人的功能水平和生活质量。老年综合评估不同于传统的医学评估，还包括非医学评估，如社会服务评估、社会学衍变而来的智能量表评估、康复医学衍变而来的功能评估等。老年综合评估强调老年人的功能状态和生活质量。目前CGA在西方国家已得到广泛的应用，现已经成为老年病学中不可缺少的工具。二、目的与意义CGA的目的是能够及时识别和发现老年人所有现存的和潜在的问题。除此外，CGA还有多种目标，如提高疾病诊断的准确率、改善日常生活能力和认知功能、提高生活质量、降低医疗需求和费用、改善居住环境的适宜性、增加居家保健和社会服务的利用度等。三、对象CGA的适宜对象是病情复杂（有许多慢性疾病、老年综合征、伴有不同程度功能损害以及心理、社会问题）且有一定恢复潜力的虚弱老年人。虚弱老年人一般是指:①大于75岁，有身心疾病的老年人；②入住医疗、养老机构的老年人；③日常生活能力受损的老年人。严重疾病（急危重症、疾病晚期、重度痴呆、日常生活完全依赖者）或健康和相对健康的老年人不宜进行CGA,因为他们不能从中受益。对于健康和较少慢性疾病的老年人，医疗的重点应该放在疾病预防和健康促进，如改变生活行为、调整饮食、注射疫苗和疾病筛查等。四、人员与流程CGA主要是由老年全科医生、老年医学护士、社会工作者以及老年精神科医生等组成的评估团队负责执行。内容包括老年人的躯体、功能、心理和社会等方面。老年综合评估的流程一般是提交、初评、专科检查、再次评估以及随访等（附表1）。第二节日常生活能力评估老年人日常生活能力（activitiesofdaily,ADL）受年龄、视力、运动功能、疾病因素、情绪因素等的影响，因此对老年人ADL的评估应结合生理、心理和社会健康全面进行。ADL评估不仅是评价老年人功能状态的指标，也是评估老年人是否需要补偿服务的指标。ADL评估包括基本日常生活能力、辅助性日常生活能力和高级日常生活能力三个层次。一、基本日常生活能力基本日常生活能力(basicactivitiesofdailyliving,BADL)指维持基本生活所需要的自我照顾能力和最基本的自理能力，如沐浴、穿衣、梳理、下床、大小便和进食等6项，可用Barthel指数(附表2)、Katz指数量表测定。通常最早丧失的功能为沐浴，最后丧失的是进食能力，恢复则反之。老年人沐浴功能缺失率最高。自理能力和社会支持程度是决定老年人在家居住还是去养老院的重要因素。老年人如仅存在沐浴部分依赖，家人需提供帮助；如多项功能无法独立完成时，不能独居，需雇用护工或送养老院。二、辅助性日常生活能力辅助性日常生活能力(instrumentalactivityofdailyliving,IADL)指老年人在家独立生活的能力，包括BADL未涉及的内容，包括购物、家庭居室清洁和整理、使用电话、做饭、洗衣和旅游等，可用Lawton量表测定。如有障碍，应提供相应的生活服务，如送餐服务、代购物品等，尽可能维持老年人的独立生活能力。日常生活能力量表可综合评定患者的BADL和IADL,且操作简单，适合于临床使用。三、高级日常生活能力高级日常生活能力(advancedactivityofdailyliving,AADL)指老年人高级功能的活动，包括参加社交、娱乐、职业活动等，是反应老年人整体健康状况的指标之一。AADL目前暂无相关量表可用，但可通过了解老年人一天的活动安排大致得知。一旦发现老年人AADL下降，需要进一步做BADL和IADL的评估。CGA评估的Barthel指数(BI)有10项和15项两个版本。本教材选用的是WadeandCollin版本，包括进食、转移、修饰、平地行走、穿衣、入厕、沐浴、上下楼梯、排尿和排便控制10项内容。BI广泛用于日常生活能力评价，有较高的信度和效度，并广泛用于临床治疗试验的初步终评。每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0、5、10、15四个等级，总分为100分。得分高，说明依赖性小，独立性好。BI是目前世界上应用最广、信度效度较佳的残疾量表，也可应用于急性期的预后研究（附表2）。第三节平衡与步态评估平衡与步态评估主要集中于老年人的活动能力上，包括移动、步态和平衡等情况，以了解跌倒发生的风险。步态不稳定和跌倒在老年人中很常见，每年有1/3的居家老年人和半数养老院老年人发生跌倒，其中10%~25%后果严重。跌倒可导致骨折、软组织损伤、脑损伤和死亡，是老年人慢性致残的第三大原因。一、筛查问题“您在近1年内有无跌倒或撞到其他物体（墙壁、椅子）?”回答“是”者，需要做初筛试验。二、初筛试验1.起立行走试验（timeup—and—gotest,TGUT）要求受试者从椅子（46cm高）起身，尽快往前走3m,然后转身走回椅子上坐下（共6m）。可使用辅助工具，但不能搀扶，记录完成试验的时间。本试验可综合评估患者的下肢肌力、平衡以及步态。正常参考值:12秒。在10~20秒之间，说明可独自做大部分活动；在20~29秒之间，说明活动不稳定，具有较高的跌倒风险，需要做跌倒风险的进一步评估；230秒，说明活动功能障碍。2.5次起坐试验（five—timessit—to—standtest）要求受试者双手交叉放于胸前，从椅子（座高46cm）上站立并坐下5次，尽可能快且不用手臂支撑。本试验反映下肢肌力与关节的活动能力。正常参考值:＜10秒。如〉10秒，提示跌倒风险高，对预测将来发生功能障碍很有价值。3.计时平衡试验(romberg)要求受试者先两脚分开站立，与肩同宽，如能保持平衡，可依次并脚站立，前后半脚站立，前后脚站立，每一步骤分别评估睁眼和闭眼的平衡性，记录维持平衡的时间。本试验主要评估平衡功能。正常参考值:〉10秒。如＜10秒，跌倒风险增加。睁眼时不能维持平衡，提示视觉平衡能力受损；闭眼时不能维持平衡，则提示本体感平衡能力受损。三、进一步检查上述定性试验异常时，应进一步做Tinetti步态平衡量表(附表3),方法较复杂。此量表不仅可检测有无行动障碍，而且能量化其严重程度，辨别出步态和平衡项目中最易受影响的部分，有利于制订防治计划。正常参考值:步态测试最高分12分，平衡测试最高分16分，总分28分。如＜19分，跌倒风险高；19~24分，提示有跌倒的可能性。第四节视听功能评估一、视功能的评估据报道，20%~30%的75岁老年人存在视力障碍，如屈光不正、白内障、黄斑变性。糖尿病视网膜病变和青光眼是导致老年人失明的最常见原因。视力障碍不仅引起跌倒和车祸、消耗大量医疗资源，而且引起日常活动功能严重受损、生活质量降低。1.筛查问题“您在阅读、开车、行走或看电视时有困难吗?”有困难者应做初筛检查。2.初筛试验进行标准对数视力表检查，让受试者在5m远的地方读视力表，必要时可戴矫正视力的镜片。手持式卡如Rosenbaum视力筛查表，应距受试者眼睛35cm处进行阅读，对判断近视或远视有帮助。异常者应做进一步检査。3.进一步检查通过相关专科检査，明确病因。二、听功能的评估30%~50%老年人有听力障碍，可分为神经性耳聋（耳蜗疾病引起）、传导性耳聋（声音向内耳传导障碍）和混合性耳聋。听力障碍是一种良性疾病，但对生活质量产生深远的影响。听力障碍与认知障碍和活动能力减退有关，还可产生家庭不和、脱离社会、丧失自尊心、抑郁等心理问题。此外，还影响医患和社会交流。1.筛查问题即低语试验，在受试者侧面距耳朵15~30cm处轻声说一个数字，然后让受试者重复。如听不到者应做初筛检查。2.初筛试验简易老年听力障碍量表（hearinghandicapInventoryforelderly—shortversion,HHIF—S）用于评价听力障碍对社会功能的影响，共10题，总分为40分,〉24分为重度听力障碍；耗时5分钟，总精确度75%O异常者应进一步做专科检查（附表4）。3.进一步检查如外耳道检查、听力测量仪、韦伯试验和林纳试验等，以确定是否需要配助听器、药物治疗和手术干预。第五节认知功能评估老年人认知功能减退很常见，可见于痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下等。痴呆在老年人中也很常见，65岁的老人患病率为6%,80岁患病率为30%。由于病程进展缓慢，仅凭简单的病史和方位测试不足以确诊。研究表明，37%~80%痴呆未被临床诊断，但使用筛选工具则能检出，不用筛选工具则难以发现认知功能障碍。认知功能评估是早期发现与诊断痴呆的重要手段之一。痴呆的诊断还需要综合评估，包括体格和神经系统检查、用药史、功能状态的评估和认知功能的评估等。一、筛查问题近期记忆减退是痴呆最早发生的症状，因此一个最佳的筛查问题就是先让受试者听3个不相关名词（如国旗、皮球、树木），如一分钟后不能正确复述，则需要做认知功能评估；或是在复述3个名词的基础上，再增加定向力测定（如今天是星期几、几月、哪一年等），如出现3个错误，诊断痴呆的敏感性和特异性约90%。另外的评估执行能力的方法，是让患者在1分钟之内尽可能多的说出四条腿动物的名称，如＜8-10个动物名称或重复说出动物名称视为异常，需进一步评估。二、初筛试验1.简易智能量表（mini—metalstatusexamination,MMSE）此量表广泛用于痴呆的筛查，是由不同的神经心理测验中抽调出的项目组合而成，包括定向力（10分）、执行功能（3分）、注意和计算（5分）、回忆（3分）和语言（9分）5个认知域共30分的内容。MMSE主要检测定向力、注意力与计算力、记忆力、语言能力及视觉空间能力等。其敏感度为80%~90%,特异度为70%~80%。总分30分，若初中文化以上＜24分、小学文化＜20分、文盲17分时，提示认知功能损害（附表5）。2.痴呆简易认知评价（mini—cognitiveassessmentfordementia,Mini—Cog）也称简易精神状态检查，近年来被作为痴呆筛查的有效工具。先让患者听3个不相关名词（如国旗、皮球、树木）；再做画钟试验（clockdrawingtest,CDT）,主要检测组织能力和视觉空间能力，可反映额叶、额顶叶的功能，做法是先画一个表盘，再填上数字，然后标出11:10（正确记2分，有一处不正确为0分）;然后复述3个名词（3分）。总分5分，0~2分为阳性，需进一步评估，3~5分为阴性。与MMSE相比，Mini-Cog对非英语和高中以下的人群也具有很高的敏感度和特异度。三、其他检查上述结果异常提示有认知功能损害，但不能诊断为痴呆，因为有其他因素的影响，需要做进一步检查。初筛试验有认知功能障碍时，应进一步了解发生的时间、速度以及对工作、生活的影响，可做认知功能筛查量表（cognitiveassessmentscreeninginstrument,CASI）。了解痴呆严重程度可用临床痴呆量表（clinicaldementiarating,CDR）O在评估痴呆原因时，除生化及神经影像学外，还可借助Hachiski缺血量表(Hachiskiischemicscore,HIS)评估血管性痴呆的可能性。对可疑痴呆者，需要有明显智能下降并足以影响到患者的生活或工作方面的证据才能确定诊断。第六节抑郁与焦虑评估一、抑郁的评估抑郁症通常与躯体疾病和精神、心理因素密切相关。社区老年人抑郁症发生率为10%~20%,躯体疾病老年人高达50%0抑郁症临床表现不典型，容易漏诊或误诊。严重抑郁症患者有自残或自杀倾向，