入托、入学儿童预防接种情况查验证明下载_word模板

附件1：入托、入学儿童预防接种情况查验证明儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：家长姓名联系电话住址：经查验预防接种记录，查验意见如下：①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。②（）该儿童按照免疫程序尚未完成以下疫苗和剂次的接种，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位完成疫苗补种工作，并在补种完成后再次查验预防接种证和查验证明。③（）该儿童因接种禁忌，未按照免疫程序完成疫苗接种，建议暂不补种疫苗。表：儿童未完成接种的疫苗和剂次登记表备注：1、对于①全程接种，或③未全程接种但因接种禁忌暂不补种疫苗儿童，填写一联由家长交学校。2、对于②未全程接种需补种的儿童，填写两联，一联由家长交学校查验；另一联作为疫苗补种凭证，并在完成补种后交学校再次查验。查验人：查验日期：查验单位（盖章）：疫苗名称剂次数补种完成情况