陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(学前教育、义务教育、普通高中教育样表)

附件1陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表、（学前教育、义务教育、普通高中教育样表）（-学年）学校：年级：班级：学生基本信息姓名性别出生年月年月身份证号联系电话户籍地址家庭通讯地址家长手机家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业联系电话健康状况家庭经济信息申报家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；是否建档立卡贫困家庭学生：□是□否；是否城镇/农村低保户：□是□否；是否特困救助供养户：□是□否；是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；本人是否残疾：□是□否；本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；父母是否丧失劳动能力或劳动能力弱：□是□否；直系亲属是否有大病患者：□是□否；是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是□否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是□否；是否特困职工家庭子女：□是□否；家庭是否遭受突发变故：□是□否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：；其他（如家庭成员失业情况等）：申请国家教育资助项目学前教育学段□家庭经济困难幼儿生活补助义务教育学段□家庭经济困难学生生活补助普通高中教育学段□国家助学金□国家免学费学生或监护人声明学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。学生（或监护人）签字：年月日学校系统核实结果□建档立卡贫困家庭子女□低保家庭子女□特困救助供养户子女□本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女□孤儿□烈士或优抚对象子女学校民主评议意见□家庭经济特别困难学校陈述理由评议小组组长签字：年月日□家庭经济一般困难□家庭经济不困难学校复核结果困难认定复核结果：□同意□不同意调整为：。资助申请复核结果：□同意□不同意该同学获得：□学前教育家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额：元。□义务教育家庭经济困难学生生活补助，资助金额：元。□国家助学金，资助金额：元。□国家免学费，资助金额：元。□其他资助，资助金额：元。年月日（学校公章）注：本表为样表，各地各校可结合实际适当调整。