2019.02.28-老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识

南阳市中心医院重症医学科中国医学科学院北京协和医学院我国已进入老龄化社会，老年患者疾病如肿瘤、骨折、严重骨性关节炎等，使手术治疗更加普遍，由于老年患者衰老、MCC共病，同时患2种以上慢性病、衰弱等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术、如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。2012年美国老年医学会和美国外科医生协会《老年手术患者最佳术前评估专家指导意见》2015年美国老年医学会和美国外科医生协会《老年患者围手术期管理指南》2015年中华医学会老年医学分会《老年患者术前评估中国专家建议》当前，外科手术已发展为一个多学科协作的临床实践，如加速康复外科（ERAS）工作模式。2016年的《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》从多学科角度对外科手术进行了优化。因此，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室及重症医学科，依据多年实际工作经验，参考上述指南，共同撰写了本共识。1、制定手术目标及决策2、术前评估及管理3、术中管理4、术后管理5、多学科团队合作制定手术目标及决策不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后，更要考量患者预期生存时间以及有无MCC（共病），即从全人考虑手术是否获益要看远期结局，如可否延长患者健康预期寿命、维持患者术前功能状态、避免手术带来生活依赖和生活质量下降手术治疗需在评估并客观详实将问题告知患方后(表1)，由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素包括认知功能损害、躯体功能依赖、营养不良及衰弱，只有手术与治疗目标一致方继续进行后续的手术风险评估与管理。国际上常将老年综合评估用于老年患者的术前评估。目的是发现潜在风险，通过积极干预以规避或降低风险。值得一提的是，尽管老年患者常伴有共病，但对于稳定的慢性病并不需要额外干预。术前仅需将其“最佳化”，而非彻底“纠正”，如稳定的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的房颤、慢性肾功能不全等，无需进行过多检查和干预。对于特殊的术前检查，只有当该检查结果有助于鉴别诊断或可能会对围手术期治疗策略产生影响时才考虑。老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表2，后续手术团队可依据此条目进行有效干预及再评估。2术前评估与管理2.1认知能力2.2抑郁2.3谵妄2.4营养状态2.5功能状态与跌倒风险2.6衰弱2.7药物2.8血栓预防2.8感染预防2.9疼痛控制2.10血容量2.11最佳内科处理2.12术前康复指导2.1认知能力很多老年患者在术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后容易出现谵妄，可询问家属，采用Mini-Cog或MMSE等工具进行筛查，对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施，并向家属说明。2.2抑郁很多老年患者处于抑郁状态，可导致焦虑、失眠、营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可通过PHQ2初筛，继而选择GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。2.3谵妄术后谵妄与不良预后有关，风险因素包括:(1)年龄因素(≥70岁)(2)老年问题:认知功能下降/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘(3)疾病相关:MCC、严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质紊乱(4)功能障碍：失能、制动(导尿管/输液管、约束带等)、视力或听力损害(5)药物因素:多重用药特别是精神类药物(如苯二氮卓类、抗胆碱能类或抗组胺类药物)AGS和中华医学会老年医学分会的术后谵妄干预指南均强调通过跨学科团队，采取综合干预措施，预防谵妄最重要。认知能力下降、抑郁、谵妄中2种或3种情况共存者，可请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。2.4营养状态建议采用NRS2002筛查营养不良风险，有营养不良风险或已发生术前营养不良者（NRS2002≥3分，优先考虑口服营养制剂（ONS），注意有无呛咳及吸入风险，营养干预初始阶段应警惕再喂养综合征，对于营养不良高风险、老年及疾病相关营养不良、腹部大手术患者应考虑术前营养支持2周以上。ERAS中营养相关内容见表3。2.5功能状态和跌倒风险老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关，骨科手术目的多为恢复或改善功能状态，因此，评估功能状态、步态、判断跌倒风险，有助于判断手术获益程度，决定术后康复锻炼方式，并采取预防跌倒和坠床的措施。2.6衰弱衰弱反映了老年患者的生理储备能力下降、不足以对抗应激状态，是健康曲线由健壮至失能甚至死亡之间的一个阶段，衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等)，是手术不良并发症的首位独立风险因素。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关风险，建议通过老年综合评估（CGA）及团队干预，预防潜在不良事件，以保证安全转诊。2.7药物老年患者往往有多重用药(用药≥5种)，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药，规律服用的心脑血管药物，除抗凝、抗血小板药物外，如无特殊情况，围手术期一般无需停用，手术当日仍可用少量口服药物。2.8血栓、感染预防对于血栓及感染的预防相关手术科室可参照本科室常规措施。2.9疼痛控制部分手术(如骨折)在术前即应评估疼痛，考虑术后的镇痛方案，并与患方达成一致，以免因疼痛影响睡眠、诱发谵妄。2.10血容量很多老年患者伴有动脉粥样硬化、狭窄，血压波动大，围手术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要。ERAS模式中已放宽了术前禁食水的时间限制，但需排除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知障碍等情况。通常术前2h饮水、果汁、糖盐水等是安全的，必要时可通过临时补液来维持术前血容量。2.11最佳内科处理2.11.1心血管系统欧洲心血管病协会（ESC）及美国心脏病/心脏协会(ACC/AHA）颁布的老年患者术前心脏评估指南可作为参考。通常通过患者的心脏病史、目前症状、活动耐量即可快速了解患者的心血管耐受情况，大多不需要进行额外检查(如CT血管造影、超声心动、心肌核素显像、颈动脉超声等)。对于非心脏低心血管风险手术(表4)、无心脏病史或有心脏病但无症状的患者，均不建议进行心脏负荷影像学等更进一步的心脏影像学检查。局麻下白内障手术通常无需常规行实验室检查或心肺风险评估。充分的内科治疗包括：（1）血压控制稳定；(２)如已服用β受体阻滞剂和他汀类药物，应持续服用；对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，可考虑至少在术前2d加用β受体阻滞剂并在术后持续使用，达到目标心率静息状态下60-70次/min，且收缩压＞100mmHg；(３)心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物；(４)血管手术患者可于术前2周加用他汀类药物。ꎮ2.11.2呼吸系统术后肺部并发症的风险因素有：慢性阻塞性肺病、健康状况较差、日常生活不能自理、心功能不全、肥胖或体重减轻、吸烟、谵妄、酗酒、吞咽障碍等，可采取的预防措施包括:术前6-8戒烟，采用诱导型肺计量器进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽技巧等。2.11.3肾脏建议采用Cockoroft-Gault公式估算肌酐清除率，指导给药剂量。2.11.4血糖糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况，根据进食量变化随时调整药物剂量，避免低血糖发生。2.11.5血红蛋白严重贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者，因股骨近端髓腔内隐形出血，外伤后每日血红蛋白可变化很大，且术中出血量与术后血红蛋白降低不成比例，应引起足够重视。2.12术前康复指导术前康复指导如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功能训练等，有助于患者在术前将躯体机能状态调整至最佳，并在术后早期即进行适合的康复锻炼，减少因卧床带来的并发症，运动方式可涉及抗阻训练、有氧运动、呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关内容，包括麻醉方式，术前器官功能评估与优化、术后镇痛及恶心等不适的对症治疗是否具有潜在风险(表5)，共同制定最佳决策，监测不良反应，老年患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分。3.1麻醉策略麻醉用药可对全身产生广泛影响。考虑到老年患者个体差异大，麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等因素，由麻醉科、外科、老年医学科/内科医师共同商议决定。2014年《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》指出：尽管既往研究认为全麻与椎管内麻醉对患者的转归影响并无差别，但基于老年患者脑功能相对脆弱，推荐在能够满足外科手术的条件下，优先选用区域麻醉技术(包括椎管内麻醉、周围神经阻滞等)。对于术前应用抗凝治疗的患者，如果进行抗凝治疗替代转化时间紧迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛(如髂筋膜间隙阻滞等)。全静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在优势。3.2控制恶心呕吐术中即应根据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐，PONV的高危因素为女性、使用阿片类药、吸入麻醉药、既往PONV、麻醉超过60min、晕动病史、不吸烟；但不包括年龄，很多止吐药物可能会造成不良反应，如甲氧氯普胺(胃复安)可能造成锥体外系副反应而增加跌倒风险，东莨菪碱、异丙嗪等具有抗胆碱能效能的药物可诱发谵妄，老年患者应慎用。3.3体温保护术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险。老年患者由于体温调节功能严重减退，术中极易发生低体温，术中体温监测应成为常规监测，通过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术中体温不低于36℃。3.4处理术后问题的术中措施对于术后发生营养不良风险较高以及需要安宁疗护的患者，可考虑在术中放置PEG（经皮内镜下胃造口术）/J、造瘘等相应干预措施。在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用，术后管理条目见表6。物理医学康复科介入的积极早期康复和周全的转诊医疗，有助于促进功能康复，让患者尽可能恢复到术前状态。4.1术后疼痛控制团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药，并监测疼痛情况：(1)老年患者对于阿片类药物较敏感，其认知功能、血流动力学、呼吸系统易受到影响，使用原则为降低起始剂量，滴定增量采用最低有效剂量控制疼痛，同时制定排便计划以预防便秘；(2)老年患者术后过度镇静容易导致肺部并发症、诱发谵妄、延迟康复，应尽量避免使用巴比妥类、苯二氮卓类、肌肉松弛剂及有催眠效果的药物，对于适合患者，采用局部用药可避免全身用药不良反应。4.2预防肺部并发症注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。4.3跌倒和坠床老年患者术后功能状态常较术前变差，加之医院环境陌生，容易发生跌倒，因此老年患者在术后早期下地活动时，应注意看护、预防跌倒和坠床。注意观察患者神志和意识状态，是否有血容量不足、低血压，是否需要频繁如厕，是否行动不便或有步态异常，是否使用了中枢神经系统药物，是否有视力障碍等。4.4术后营养老年患者术后往往不能恢复正常进食，需短期肠外营养或肠内营养置管喂养，强调术后早期ONS（口服营养补充）。对于心、肾功能不全的患者注意监测出入量和体重变化。住院期间无法改善营养状况者(消化道肿瘤、脑血管及脑神经病变影响进食功能、急诊手术以及衰弱的老年患者)，术后早期肠内营养有助于长期获益。4.5功能状况鼓励患者早期下床、早期进行康复活动，避免因尿管、静脉输液管、监护等医疗行为造成约束制动。如果难以早期下地活动。可进行床上肢体功能训练，以尽量维持躯体功能，可请团队中物理医学康复科医师和躯体治疗师督导术后康复锻炼。4.6出院后医疗的连续性老年患者术后较长一段时间可处于脆弱状态，也称出院后综合征。在此期间容易发生各种不良事件，如跌倒、感染、慢性病急性加重、营养不良、功能下降等，因此需要连续性的医疗、护理、康复、营养等全人管理，使术后功能达到最佳。应交给患方保留详细的出院小结，与后续负责的医务人员直接沟通，对于患者及照料者进行必要的宣教，包括详细告知用药、需要观察的症状、安排复诊、康复